血液透析中抗凝剂的临床应用.ppt

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1、血液透析中抗凝剂的临床应用湛江中心人民医院肾内科曾蕾凝血的生理过程血液透析中理想的抗凝剂肝素抗凝低分子量肝素抗凝枸橼酸抗凝结语凝血瀑布内源性通路外源性通路VII因子激活X因子激活凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂纤维蛋白原的转化凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A和B血液净化抗凝的目标维持透析器和血路的有效性减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用减少全身出血的危险性理想抗凝剂需要用量小不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱，出血危险性低药物作用时间短，抗凝作用主要局限在滤器内监测方法简单、

2、方便，适合床边监测过度抗凝时有拮抗剂中和长期使用无严重副作用血液净化治疗的抗凝技术全身性抗凝肝素低分子量肝素前列腺素OrgaranHirudin局部抗凝肝素枸橼酸溶液无抗凝剂血液净化治疗肝素抗凝技术最常用的血液透析抗凝剂，适用于无出血倾向近期无活动性出血凝血功能正常、血小板计数正常肝功能良好与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%半衰期为30～60分钟，个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常抗凝血酶灭活Xa因子抗凝血

3、酶灭活Xa因子肝素抗凝技术全身肝素化透析前10min给予首剂2000u持续追加，剂量530u/kg/h，透析结束前30min停止输入一般根据全血部分凝血活酶时间(WBPTT)调整剂量，要求WBPTT较基础值延长50%100%肝素抗凝技术边缘肝素化心包炎或低出血危险首剂500~1000u，维持剂量200~100u/hWBPTT延长不超过基础值的140%体外肝素化围手术期、轻度出血、心包炎透析器前输入肝素，剂量5~50u/kg/h滤器后输入鱼精蛋白拮抗(1.0~1.5)肝素抗凝技术的监测全身肝素化的监测全血

4、部分凝血活酶时间(WBPTT)：延长1倍左右活化部分凝血活酶时间(APTT)：延长80~120%体外肝素化的监测体外循环凝血时间延长30min，APTT、WBPTT延长50~80%体内凝血时间：不延长边缘肝素化APTT、WBPTT延长40%肝素抗凝技术优点抗凝确切简便、便宜，易于监测，护士熟悉鱼精蛋白可拮抗(1:1~1.5)半衰期短肝素抗凝技术肝素抗凝技术的缺点抗凝作用强，过量容易导致出血加重需严密监测凝血指标肝素相关性血小板减少症骨质疏松对脂肪代谢有一定的影响肝素相关性血小板减少I型发生在使用肝素1~3d

5、血小板计数轻度下降,但一般不低于10×109/L与免疫无关,无需特殊处理,继续用药血小板计数回升较少发生血栓性栓塞II型肝素治疗后的7~14天发生不明原因的血小板减少症II型:为免疫介导型可发生血栓性栓塞AnnuRevMed,1999,50:129-147肝素相关性血小板减少确诊用肝素前,血小板计数正常(>120×109/L)使用肝素后血小板进行性下降，<60~100×109/L或较应用前下降≥50%血小板计数较应用肝素前下降≥30%,并伴有急性血栓形成抗肝素抗体阳性停用肝素后血小板计数恢复正常排除其它引起

6、血小板减少的原因AnnuRevMed,1999,50:129-147肝素相关性血小板减少抗血栓治疗华法令LMWH类肝素：达那肝素钠等重组水蛭素蛇毒制剂Argatroban(阿加曲班)起初以20mg/h持续静脉滴注阿司匹林必须使用抗凝剂时，也可采用上述抗凝剂替代抗凝剂对维持性血液透析病人脂质代谢的影响新医学,2005,36(11):658低分子量肝素抗凝适应症轻度出血倾向轻度凝血功能或肝功能障碍围手术期优点：减少出血，对血脂影响小缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格

7、昂贵拮抗Xa因子活性低分子肝素抗Xa:IIa比值低分子量肝素抗凝使用方法4h透析可给予单剂量5000u，首剂给予2000~4000u，维持剂量750u/hLMWH抗凝的监测——血浆抗Xa因子活性无出血，宜控制在0.4~05U/ml有出血倾向，0.2~0.3U/mlLMWH抗凝仍有出血危险，可给予鱼精蛋白中和不同LMWH产品需要的鱼精蛋白量不同：速避林10mg需要6mg的鱼精蛋白低分子量肝素抗凝影响LMWH抗Xa因子活性的因素LMWH的分子量LMWH的结构分子量与抗凝活性抗凝活性(u/ml)糖单位数分子量抗X

8、a抗IIa82,4001.30无123,6002.58无164,8001.60无185,4000.950.51247,2001.301.21只有分子量>18个糖单位（>5,400道尔顿）的链才能与ATIII和凝血酶结合，发挥抗IIa作用。ATIII5<18糖单位50-75%LMWHXa5较少抑制凝血酶(IIa)抑制Xa>18糖单位25-50%LMWHATIIIXaLMWH抑制凝血酶(IIa)抑制XaLMWH5N1