急性脊髓炎护理查房.ppt

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1、急性脊髓炎的护理查房制作：冯萍主要内容基本信息辅助检查初步诊断治疗及用药1232456体格检查护理诊断、措施及评价一、基本信息一般资料姓名：侯中林性别：男年龄：78岁民族：汉族职业：农民婚姻状况：已婚住院科室：神经内科收费种类：农合一、基本信息~主诉双下肢麻木5天、无力4天加重伴小便障碍10小时一、基本信息~现病史5天前，患者在行走时突然出现腹部及双下肢麻木，当时未引起重视。4天前患者感双下肢乏力，行走需扶杖，且双下肢无力进行性加重。10小时前患者双下肢无力明显加重，不能在床上挪动，且出现小便不知晓，为求诊治入我院。发病以来，患者精神、睡眠

2、、进食尚可，近10小时未解不便。一、基本信息~既往史患者于6个月前感左侧肩胛区疼痛，疼痛呈烧灼样及针刺样不适，之后逐渐发展到胸前区疼痛。在苍溪县中医院行肺CT检查提示右肺上叶与右肺中叶交界部结节灶，建议CT增强扫描及CT引导下穿刺活检明确，右肺中叶纤维化病灶，肺气肿。第三军医大学行肺CT检查提示右肺上叶前段结节，炎症与肿瘤待鉴别，双下肺炎症同，双肺门及纵膈内淋巴结增大钙化。即往否认高血压、糖尿病、冠心病等特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。无病物、食物及接触过敏史。无外伤、手术史，无输血、献血史。预防接种史具体不详。其呼吸、循环、消化、骨骼

3、、泌尿、内分泌、血液等系统回顾未见明显异常。二、体格检查T36.8℃，P70次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，发育正常，营养中等，正力体型，轮椅入病房，呼吸平稳，神志清楚，被动体位，查体合作。律齐，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉滑。双上肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双上肢腱反射（++）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。三、辅助检查（1）县人民医院：脑脊液常规：RBC:60*1012/L↑,其余正常。脑脊液生化：GLU:8.3

4、8mmol/L↑,Cl:132.8mmol/L↓。腰椎MRI：腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5椎间盘膨出为甚）胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号，脊髓稍肿胀。三、辅助检查（2）血常规+CRP:中性粒细胞：87.8%↑尿常规：葡萄糖4+生化类：葡萄糖：12.36mmol/L；尿酸：181.7umol/L↓尿素氮：10.40mmol/L↑；钠：133.0mmol/L↓尿培养示：菌落计数﹤1万，提示曾感染病毒。病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:(+)单纯疱疹病毒抗体1型IgG:(+)EB病毒IgG:(+)合胞病毒抗体IgG:(+)腺病毒抗

5、体:(+)。肌电图示：NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。四、初步诊断中医诊断：痿症——肝肾亏损西医诊断：1、急性脊髓炎2、肝功能不全3、肾功能不全4、Ⅱ型糖尿病5、高血压2级6、高脂血症7、腰椎间盘突出8、颈椎间盘突出9、前列腺术后状态五、治疗及用药医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加

6、减六、护理诊断、措施及评价（1）一、有窒息的危险与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关目标：患者住院期间未发生窒息措施：（1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。（2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多饮水。（3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。评价：患者未发生窒息。二、躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。措施：（1）遵医嘱予气垫床预防压疮；指导舒

7、适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次/天，保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。（2）予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方法。每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。（3）患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如吃饭刷牙等（4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。评价：患者住院期间未发生坠床，ADL评分50分。六、护理诊断、措施及评价（2）三、有皮肤破损的危险与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关目标：患者

8、住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：（1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。（3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作（4）及时清理排泄物，更换床单位