《复发病变ESD》PPT课件.ppt

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1、EMR术后复发病变的ESD治疗周平红令狐恩强EMR术后复发原因标准EMR只能切除1.5cm以下小的病灶，对于﹥2cm病变，EMR难以一次完整圈套切除，只能通过分片切除（EPMR）的方法来进行。EPMR治疗较EMR难度加大，操作时间延长，由于分片切除病变，切除往往不完整，创面可能残留一些小的岛状隆起，有时肉眼还不能看到，如不经过APC等方法处理创面，可能的结果就是病变复发。EMR术后残留原因术前未能准确估计病变范围；浸润深度不应超过黏膜下层，行EMR前必须通过EUS确定层次，用共聚焦内镜NBI或色素内镜确定范围，层次和范围判定误差是造成残留和复发的主要原因。病变直径大于20

2、mm，这种较大病变多会采用分片切除，残留和复发也会增多。病变部位操作困难：比如位于胃底、胃后壁及小弯的较难操作。对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，单纯应用APC治疗无济于事，EMR可以切除较小、较浅（来源于黏膜下层）病变。但对于来源于固有肌层的病变，EMR往往不能有效圈套病变，容易滑脱，尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。食管早癌的EPMR切除治疗直肠绒毛状腺瘤的EPMR治疗7直肠LST的EPMR治疗，创面可见残留小隆起组织EPMR病变残留、复发率高准确的病理诊断困难EMR术后复发率AuthorMethodsRecurrencerateTana

3、beetalStripBiopsy,EAM3.5%(15/423)KawaguchietalStripBiopsy,EMR-C35.3%(97/266)IdaetalEMR+Laser6.7%(11/165)ChonanetalEMR10.9%(21/193)HiraoetalERHSE2.3%(8/349)MitsunagaetalStripBiopsy18.3%(54/296)NCCH(1988-1998)StripBiopsy8.5%(53/620)EMR术后病变复发处理切除标准完全切除：病灶边缘与切除断端的最短距离大于或等于2mm为完全切除；不完全切除：病灶边缘与

4、切除断端的最短距离小于2mm；残留切除：切除断端仍有病变残留。对于不完全切除的高分化腺癌，可再做内镜切除治疗如行ESD或外科治疗，而低分化型腺癌，应行外科治疗。治疗选择内镜下补充治疗包括电凝术、氩离子凝固术（APC）、激光治疗、光动力治疗、微波凝固治疗，较小的复发病灶可以采用电凝术和APC，尤其是APC的使用可以明显降低复发率；如果复发病灶大于5mm，则需要做黏膜切除术对其病理进行重新评估，以确定下一步治疗方案如外科手术切除。以上内镜下补充治疗后仍有复发者，可送外科手术治疗。对于EMR术后复发病变的治疗，可供选择的方法有外科手术、再次内镜治疗和严密随访。外科手术可以达到完

5、整切除的目的，但残留病灶大多局限于黏膜层，手术创伤大，恢复慢，术后并发症多，生活质量也较差。再次EMR切除病灶，由于首次EMR治疗后局部疤痕形成，黏膜下注射病灶很难抬举，圈套器很难套扎病灶，内镜头端附加透明帽也不能有效地负压吸引病灶，因此再次EMR切除病灶较为困难，勉强EMR治疗的结果是分片切除、病灶残留和再次复发。由于EMR术后创面的疤痕愈合，很难准确判断复发病灶的侵犯深度，有时复发病灶侵犯至黏膜下层却误判仅局限于黏膜层，采用激光、冷冻、微波、热电偶、APC等物理方法姑息处理已经侵犯至黏膜下层的病灶并不恰当，有时虽然治疗了病灶，但不能获得完整的病理诊断资料。对于EMR术

6、后复发病灶，由于不能提供病理诊断资料，除年老体衰不适合外科手术切除或内镜切除外，不主张随访观察和使用激光照射、电灼和APC等姑息内镜治疗方法。随着ESD治疗经验的积累和治疗水平的提高，ESD治疗EMR术后复发、残留病变成为可能。直肠绒毛状腺瘤3次EMR术后复发，ESD完整切除6月后12月后术后随访无复发方法标记应用针形切开刀或APC于病灶边缘1cm进行电凝标记（输出功率10～15W）。标记范围比一般病变ESD治疗要大，以免病变再次复发。黏膜下注射将1～2ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml0.9%氯化钠溶液混合后，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2～3ml。

7、由于复发病变黏膜下层纤维化所致的疤痕形成，有时注射阻力较大，比较费力。结肠肝曲绒毛状管状腺瘤，EMR-C切除后复发ESD切除复发病变，黏膜下层严重下纤维化，多枚金属夹夹闭部分创面。切开病灶外侧缘黏膜应用针形切开刀沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜，再用IT刀或Hook刀插入预切开点切开病灶周围1圈黏膜。笔者常规应用Hook刀直接切开病变周围黏膜。考虑到1圈黏膜切开后黏膜下注射液体更容易渗漏，可以先切开半圈。胃息肉EMR术后复发，ESD扩大切除25胃体IIa病变，他院EMR切除残留，ESD切除术后病理，黏膜慢性炎伴腺上皮中度异型增生，