新生儿肺动脉高压管理.ppt

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1、新生儿肺动脉高压治疗张华岩,MD美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学Perelman医学院纲要PPHN病理生理PPHN治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环PPHN:流行病学1.9／1000活产(美国大约7400例／年)58%男/42%女50%有异常胎心监测史50%有羊水胎粪污染史54%有低Apgar评分死亡率5-10%存活者15-20%有严重神经功能缺损Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000胎儿循环高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉－砖形平滑肌细胞，管腔狭窄过渡期－细胞变长，变薄成为纺

2、锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大宫外循环过渡脐带结扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸:肺扩张PaO2升高pH升高通过卵圆孔／动脉导管左右分流NO鸟甘酸环化酶腺甘酸环化酶前列环素环氧化酶cAMPcGMPInPPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环PPHN分类与病因分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良病因败血症／肺炎围生期吸综合症(胎粪，血，羊水)慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形:先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良PPHN危险因素胎儿因素男婴出生体重>90thcentile晚期早产／过期产母亲因素黑人或亚裔孕前肥胖糖尿病／

3、哮喘孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5-羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201Lakshminrusimhaetal.JApplPhysiol.2011;111:1441MediatorsofVasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径ET1++胎粪吸入综合症(MAS)~14%of生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产~11%会发生胎粪吸入综合症1970s前发病率>62%美国每年25,000例MAS危险因素Wiswelletal2000抽吸预防MAS1970s吸引

4、成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸Gregory1974;Ting1995;Carson1976鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.气管吸引PPHN临床表现低氧血症用O2无效呼吸困难／青紫围产期窘迫症状(窒息,低Apgar,羊水胎粪污染)响亮，无分裂的S2或刺耳杂音循环不好/“差异性青紫”PPHN诊断考虑有PPHN:足月／晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO/PDA右左分流肺动脉压超过1／2体循环压PPH

5、N的治疗初始治疗监测动脉导管前后氧饱和度／动脉血气改善氧合避免低体温，低血糖及低血钙维持足够血管内容量，避免低血压改善肺容量减少外界刺激继续治疗建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂镇静及肌松好处减少右左分流可能帮助改善通气及氧合坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育计算氧合指数Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100%ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35ABG:7.1

6、8/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2强心药的应用目的改善心输出量维持足够体循环血量，减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素MilrinonePPHN:治疗选择ProvenTherapyUnprovenTherapy过渡通气X缓和通气X碱性药X静脉血管扩张剂X表面活性物质X高频通气X吸入一氧化氮X体外膜肺XWalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627机械通气改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善FRC和低氧血症防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响高频通气改善肺容量及通气／血流比值增强iNO的治疗效果高

7、频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收缩ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2