住院病案首页填写说明经典必看.ppt

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1、住院病案首页数据填写质量规范郯城县第一人民医院消化内科2017.05.29为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，国家卫计委于2016年6月27日在《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》住院病案首页数据填写质量规范（暂行）(1).pdf必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”。住院病案首页主要内容1.患者基本信息；2.住院过程信息；3.诊疗信息；4.费用信息。病案首页填写的基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，

2、项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。填写规范入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。现住址：指患者来院前近期的常住地址，方便对患者随访及统计患者来源等信息。（详细到门牌号码）现住址不详西医

3、诊断将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有2.临床未确定3.情况不明确4.无。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断为可疑诊断。如肿瘤等。3.情况不明确：对应本出院诊断在入院时情况不明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得性肺炎潜伏期。入院时未能考虑此诊断或主观未能明确诊断4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。药物过敏必填项药物过敏：如患者有明确的药物过敏史，应填写引发过敏反应的具体药物，

4、如：青霉素。医师签名电子病历中必填项（打印时白色字体显示）要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签。住院情况病例分型A一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症，预后较差的疑难病例。D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰

5、竭，需紧急处理的疑难危重病例。离院方式指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构

6、明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡：指患者在住院期间死亡。6.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切

7、口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。手术及操作

8、名称指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称；表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项）（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、