康复科病历书写规范（70页）.ppt

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1、康复科病历书写规范7/21/2021康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。7/21/2021康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化，检查报告功能的变化，评定指标的变化，检查报告医嘱专科用药，手术医嘱，相关检查药

2、物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿7/21/2021困难之处临床医学：成熟，完善；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？7/21/2021规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性/慢性病：涉及多个系统7/21/2021康复科病历书写基本规范要求7/21/2021入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，

3、重点突出。7/21/2021主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间7/21/2021现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；主要功能障碍的特点及其发展变化情况；与疾病相关的主要并发症；发病后临床诊疗经过及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；睡眠

4、、饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。7/21/2021与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。7/21/2021既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。7/21/2021个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经史。家族史：包

5、括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。7/21/2021体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，包括：腹部（肝、脾、肿块等）脊柱、四肢神经系统肛门及外生殖器营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部胸部（胸廓、肺、心、血管）7/21/2021专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；活动与参

6、与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。7/21/2021实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。7/21/2021初步诊断：病因病理诊断主要功能障碍次要功能障碍主要并发症主要合并症医师签名：初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍）次要功能障碍主要并发症主要合并症医师签名：7/21/2021康复科各专业病历书写规范7/21/2021康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。7/21/2021脑卒中康复主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现

7、及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。7/21/2021现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次

8、发病密切相关的既往病史及治疗情况。7/21/2021既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自