高血压相关知识调查问卷.doc

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1、高血压相关知识调查问卷一、基本情况姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________  身高：____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科1、您知道自己的血压水平吗?*A.是B.否2、您最近一次测量血压是什么时候?*A.最近3个月内B.3-6个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压3、您患高血压多久了?*A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.无F.不知道4、您是

2、否服用高血压的药物？*A.是B.否5、血压高时有症状吗?*A.是B.否6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)*A.高血压家族史B.超重/肥胖C.不常运动D.高度紧张状态E.糖尿病F.年龄G.高盐饮食H.种族I.高脂饮食J.过量饮酒K.性活动L.吸烟M.其他:7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？*A.有B.无C.我不知道8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？*A.120/80B.130/85C.140/90D.160/959、高血压易对哪些器官造成危害?（多选）*A.心B.脑C.肾D.眼

3、E.动脉F.不知道10、您的高血压知识主要来源是?（多选）*A.广播电视台B.健康书刊C.家人朋友D.医务人员E.网络11、你的饮食中含盐情况如何？（多选）*A.口味重，含盐多B.口味中等C.口味清淡，含盐少12、近1年您每天的饮酒情况如何？*A.每天饮酒，半斤B.每天饮酒，2两C.每天饮酒，1两D.每天饮酒，1两以下E.不饮酒13、近1年您每天的吸烟情况如何？*A.每日吸香烟，20支以上，B.每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，C.5每日吸香烟，-10支D.5支以下每天吸烟，不固定数量，E.不吸烟14、近1年您每周运动情况如何？*A.每周运动5次

4、以上（每次持续≥30分钟以上）B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E.不运动15、您每月自测几次血压？*A.4次B.3次C.2次D.1次E.从来不测16、您使用哪类血压计？*A.电子血压计B.水银柱血压计17、您多长时间做一次健康体检？*A.每6个月一次B.每年一次C.每两年一次D.每3-5年一次E.从未做过健康体检F.我不记得了