腰椎间盘突出症鉴别诊断.doc

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1、首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。开始走路的时候不疼，以

2、后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。可表现为疼痛、麻木和胀痛。而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也

3、会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。腰椎肿瘤导致的疼痛与腰椎间盘突出症导致的疼痛的不同之处有哪些？二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。所以我们在诊断椎间盘突出的时候，一定要注意鉴别。

4、要注意影像学的利用和综合信号的一些问题。肿瘤症状体征往往不特异，所以我们一定要提高警惕。当合并椎间盘病变时，既有肿瘤又有椎间盘病变，怎么办？我们应优先去治疗肿瘤，而不是椎间盘病变。病人可以同时患几种疾病。我们要注意合并病的诊断，临床思维不要太窄，一病障目，不见其他。这是我们在鉴别诊断中容易漏诊和误诊的主要原因。三、腰椎结核腰椎结核同样表现为腰疼，呈现良性特点。腰椎结核是一种慢性炎症性的消耗性疾病，不是恶性疾病。腰疼的特点是休息轻，白天重，晚上轻，活动以后加重。但是结核的病人可以有结核中毒的症状，病人可以有低热、有盗汗、有无力。往往病人有结核病史。拍腰椎的正侧位片，往往会发

5、现椎间隙的狭窄和消失。CT上可以发现有骨质的破坏；核磁可以明确神经受压范围和炎症的范围。CT显示除了有椎体破坏，有时候还有巨大的腰大肌脓肿，这是结核特征性的表现。内脏疾病导致腰背痛的特点不包括？窗体顶端A.疼痛部位弥漫B.属于牵扯痛C.不能明确指出疼痛之处D.叩击后疼痛加重窗体底端A.疼痛部位弥漫12.2%B.属于牵扯痛13.3%C.不能明确之处疼痛之处23.8%D.叩击后疼痛加重50.7%正确答案：D解析：内脏疾病导致的腰背痛叩击后往往会减轻，而不是加重。因而答案D不属于此类疼痛的特点。内脏疾病引起的疼痛的特点是什么，与椎间盘突出症的疼痛的有何不同？四、内脏疾病内脏也可

6、以造成腰疼。由于内脏病变是根本的病变。腰背痛是一种牵扯痛，而腰背部并不是病变的部位。内脏疾病导致腰背痛特点是疼痛部位弥漫，部位不清楚，痛无定处，病人不能指出疼痛的部位，局部无压痛，无叩击痛。另外，对于内脏疾病的病人来，不但没叩击痛，叩击以后反而舒服，这就是内脏性腰背痛的临床特点。临床上最常见的情况，就是男性常见的前列腺炎，而女性常见的是腹腔炎，其他如附件炎、盆腔炎、宫颈炎等。它引起的腰骶痛、腰背痛疼痛范围比较弥漫。前列腺腰背痛的特点是腰骶部和会阴部酸胀不适，但是腰椎活动不受限，没有压痛点，与性活动有关。女性的附件炎腰背痛特点是痛无定处，这种疼痛不是太厉害，但是是隐痛、胀痛

7、为主，与例假、与月经有关。病人来例假以后可能疼痛加重，受凉以后疼痛加重。下腹部往往有深压痛。问一问病史可能有白带的异常，也可能有增多，或者有异味。临床常见的情况是，病人既有内脏疾病，又有腰背痛，就是既有腰间盘突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表现症状比较重，疼痛既有内脏特点，又有腰背痛的特点。应先治疗内脏疾病，治疗以后，腰背疼痛往往也减轻。所以有时候需要和其他学科进行沟通和会诊。五、其他1.带状疱疹带状疱疹具有嗜神经性，容易沿着神经产生一些剧烈的疼痛。有问题在检查病人的时候，并不脱衣服，没看见疱疹，容易按椎间盘突出来处理