呼吸机相关性肺炎的预防措施.ppt

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1、呼吸机相关性肺炎的预防措施重症医学科呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）定义：气管插管或气管切开在接受机械通气48小时后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎VAP流行病学发病率高国外：6-52%我国：4.7-55.8%病死率高病死率19.4-51.6%VAP对预后的影响病死率增加ICU住院时间延长MV时间延长：5.4-14.5d住院费用增加：在美国，VAP增加4000美元/每次住院VAP的发病机制VAP的病原微生物来源：1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的细菌气囊上分泌物2.外界环境:污染

2、的医务人员的手、污染的仪器设备等。VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体及其感染途径1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施口腔护理口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿口腔护理推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C）中华医学会重症医学分

3、会VAP指南2013应激性溃疡防治方法的选择应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率较没有出血的患者要高5倍。机械通气是应激性溃疡的高危因素。建议对MV>48h的患者应预防应激性溃疡。正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长，主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆菌。病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是VAP发生的胃-肺途径PPI和H２RA均有提高胃内pH值的作用，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内pH值。因此，在高危病人中（需

4、要机械通气>48小时者或有凝血障碍者），必须对消化道溃疡、出血危险与VAP危险进行权衡。中华医学会重症医学分会VAP指南20131)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖2)改变细胞表面糖基化模式3)促进粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌的作用机制益生菌与VAP：阴性结果Knight等的研究：随机安慰剂对照双盲的研究259例机械通气超过48h的患者益生菌制剂：混合乳酸菌制剂（Synbiotic2000FORTE）结果：益生菌组与安慰剂组VAP的发生率无显著

5、差异(9and13%,P=0.42)IntensiveCareMed.2009May;35(5):854-61益生菌与VAP：阳性结果Morrow等的研究：随机安慰剂对照双盲的研究146例机械通气超过48h的患者益生菌制剂：鼠李糖乳杆菌GG（LGG）结果：VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有统计学差异(P=0.007).治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05)结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素的使用。AmJRespirCrit

6、CareMed.2010Jun3.两个研究结论不同的原因：与所选用的益生菌种类不一样有关？Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GGKnight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic2000FORTE）病人纳入标准不一样VAP的诊断标准不一样建议：不推荐常规应用益生菌预防VAP中华医学会重症医学分会VAP指南2013肠内营养肠外营养患者的MV时间延长鼻饲方法：经鼻胃管、经鼻肠营养Meta分析发现：经鼻肠营养较经胃营养可降低VAP的发病率建议：MV患者选择鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率（2B）中华医学会重症医学分会VAP指南2013气

7、管插管的途径选择与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险因此目前国内外已达成一致，需要气管插管时推荐应用经口气管插管。气管切开的时机多项研究已证实早期气管切开和晚期气管切开对VAP的发病率和病死率均无差别建议：早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）中华医学会重症医学分会VAP指南20131.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的

8、处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施半卧位（30–45°）是一个低成本、低风险的预防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌