创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读.pdf

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1、创伤与急危重病医学2014年9月第2卷第5期TraumaandCriticalCareMedicineSep．2014Vo1．2，No．5·257··指南解读·创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读张久之，万献尧大连医科大学重症医学研究所附属一院重症医学科，辽宁大连116011关键词：创伤性出血；凝血功能障碍KeyWords：traumatichemorrhage；coagulationdisorders文章编号：2095-5561(2014)05-0257-05中图分类号：R64；R605．972文献标志码：A全球每年死于创伤的人数超过300万，其中死确实施。于交

2、通意外的人数超过100万人，交通意外是全球1早期复苏和防止进一步出血第九大死亡原因，预计到2020年将上升至第三位，而交通意外死亡的患者中1／3的死亡原因为大出推荐意见由原来的两条变为三条，其中第3条血¨。创伤患者早期死亡的主要原因为大出血，是由第二部分调整过来的。(1)对于需要紧急外科后期主要是严重颅脑损伤、脓毒症以及多器官功能手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间衰竭。创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病(1A)；(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶血，在外科手术前推荐使用止血带，且依据Kragh化，导致患者死亡。因此，创伤大

3、出血并非简单地等【的研究结论进一步调高了术前使用止血带控处置失血，而是需要针对创伤大出血导致的一系列制大出血的推荐等级(1c—lB)，这样有利于术前尽病理生理改变以及由此引起的多器官功能障碍进量控制大出血，减少血液的丢失，减轻后续的病理行综合处置，从而改善患者的病死率。以此为目生理改变，改善预后；(3)对于没有脑疝征象的创伤的，2007年首次制定了有关创伤性出血与凝血障碍患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量处理欧洲指南J，依据循证医学证据规范创伤救治(1C)。措施。该指南共参考221篇文献，推荐意见26条。2诊断和监测出血随着研究的进一步深入，依据研究结论进一步完善和更新该指南

4、，2010年正式推出新的欧洲指南。推荐意见共9条，相对于2010年的欧洲指南，该指南共参考341篇文献，推荐意见31条。2013该部分变化不大。(1)应根据患者的生理指标、损年该指南再次更新J，共计参考文献534篇，推荐意伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反见37条，共分为六大部分。本次指南更新较多，包应，综合评估患者出血的程度(1C)；(2)明确出血部括证据级别上升、推荐意见细化(分具体病情推荐)位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应及顺序调整，并依据近年来的高质量研究结果提出立即采取控制出血的措施(1B)；(3)未明确出血部新的推荐意见：如新增第六部分(救治流程)

5、，主要位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估是强调流程的监测和质量控制，保证推荐意见的准(1B)；(4)怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查(FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma，FAST)或CT以明确有无胸腹腔游离液体作者简介：张久之，硕士，副主任医师，研究方向：危重患者的抢救和管理。(1B)；(5)对存在明显腹腔积液而血流动力学不稳通讯作者：万献尧，E—mail：13322210199@163．COrn定的患者，应采取紧急的干预措施(1A)；(6)血流创伤与急危重病医学2014年9月第2卷第5期TraumaandCrit

6、icalCareMedicineSep．2014Vo1．2，No．5动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步的评晶体液或胶体液。对于血流动力学不稳定的躯干估(1B)；(7)不推荐单独使用红细胞比容(HCT)检穿透伤患者，推荐使用高渗液体，有利于维持患者测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B)；(8)血管内液体容量，减少渗出；(3)如液体复苏无效、推荐检测血清乳酸或剩余碱(BE)作为评估、监测血压持续偏低的患者，推荐使用缩血管药来维持目出血和休克程度的敏感指标(1B)；(9)推荐常规评标平均动脉血压，首选药物为去甲肾上腺素；对于估创伤后的凝血障碍，包括早期、重复和联合检测心功能不全

7、，推荐首先使用正性肌力药，维持目标凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间平均压的根本目的是维持足够的灌注压，改善组织(APTF)、纤维蛋白原(Fib)和血小板(P)(1C)，器官的微循环，减轻器官功能损伤；(4)推荐早期采推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，指导止血治疗(2C一1C)。以达到并维持正常的体温(1C)；对于合并颅脑损伤该部分主要强调经过早期复苏后，如果患者仍的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用