基本医疗保险定点医疗机构.doc

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1、、就医管理基本医疗保险定点医疗机构分级评价参考指标带※为评价重点指标项目序号主要内容1、参保身份核实海1核清患者参保身份，审验其人、证、卡相符情况探2查处挂牌住院、冒名住院行为2、就医情况※彳严格执行出、入院和重症监护病房收治标准探4严格办理大型检查、治疗及血液、蛋白、贵重药品等审批手续3、转诊转院情况5及时为符合转诊转院条件的参保患者办理有关手续4、做好外配服务工作6执行参保患者持本医疗机构医生开具的处方、诊疗单到定点药丿占或其它定点医疗机构进行治疗制度，满足参保人员就医购药需求5、知情权※了及时向参保

2、人员提供门诊、住院费用结算清单和住院费用日清单，制定录外”费用签字认可制度6、异地就医管理探8为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务9及时为参保人员提供标准格式的医疗费用清单、结算单及发票等。医疗服务质量管理项目序号主要内容1、病历、处方管理10病历、处方书写完整、规范、清晰，及时为参保人员提供病历复印件11病历、处方按规定单独保管2、质量控制※匕合理用药、检査、治疗，杜绝与病情无关用药，出院超量带药、无医嘱用药，超限用药及超范围检査、治疗等现象※口执行诊疗规范、用药指南等技术标准※口平均住

3、院日三级医院AAA级W15天AA级W17天A级WI9天二级医院AAA级W10天AA级W12天A级W14天※貯出入院诊断符合率三级医院AAA级295%AA级$90%A级$90%二级及以下医院AAA级290%AA级^85%A级^85%※山每百门诊住院率※门重复住院率三、医疗费用结算管理项目序号主要内容1、资料提供18按规定的时间、种类、数量报送结算报表19参保人员住院结算信息资料与相关资料相符2、费用控制指标探20次均住院费用（参考）三级保•院AAA级W7000元AA级W7500元A级W8000元一级保院AA

4、A级W2500元AA级W3000元A级W3500元海21次均住院费用增长率：AAA级W3%AA级W5%A级W7%探22次均门（急）诊费用探23次均门（急）诊费用增长率：AAA级W3%AA级W5%A级W7%探24人均住院费用（结合同期次均指标评价是否分解住院）探25人年均门诊大病（慢特病）费用探26门诊大病（慢特病）费用屮统筹基金支付比例※力平均住院日费用探28住院费用屮统筹基金支付比例（参考）三级医院AAA级270%AA级368%A级266%二级医院AAA级280%AA级278%A级276%3、个人负担探

5、29政策内自付比例（分住院和门诊大病）探30政策外自费比例（分住院和门诊大病）四、目录管理项目序号主要内容1、药品管理海31H录内药品备药率三级医院AAA级N75%AA级$70%A级265%二级医院AAA级$60%AA级$55%A级$50%探32H录内药品使用率探33乙类药詁占药詁费用比例三级页院AAA级W50%AA级W55%A级<60%二级医院AAA级W40%AA级W45%A级£50%探34自费药品占药品费用比例三级页院AAA级W4%AA级W5%A级W6%二级及以下医院AAA级W2%AA级W3%A级£4

6、%探35药费占住院总费用比例三级医•院AAA级W45%AA级W47%A级<49%二级及页院AAA级W50%AA级W52%A级W54%探36按照药品限定的规定，使用限定药品诊疗、服务设施项目管理探37大型设备检查主要诊断阳性率（MRI、CT、ECT等）AAA级>70%AA级$65%A级$60%※北大型设备检查费用（MRI、CT、ECT等）占总医疗费的比例探39严格执行医院制剂的管理规定※血建立大型设备检查及高值医用材料使用等内部审批制度五、信息系统管理项目序号主要内容1、数据釆集※刎信息数据和资料真实、完整

7、、准确、及时42确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失43定期维护医保信息系统，保证正常运转44保证信息传输通畅、完整、准确45按要求做好数据备份46医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更47配备专（兼）职管理责任人48配备医保日常维护人员，应经专业培训后丄岗六、医疗保险基础管理项目序号主要内容1、制度建设49严格执行医疗保险政策和相关医保规定，并制定执行医保政策及履行协议的规章制度及具体措施50建立医保工作分析总结和信息反馈制度51完善内部奖惩机制2、医保组织机构设立52有一名院级领导分管医疗保险工

8、作53设立医疗保险管理科室（二级及以上医院）54配备覆盖全院相关科室的专（兼）职人员，职责明确3、医保政策宣传、培训55显要位置悬挂定点医疗机构标牌56设置医疗保险政策宣传栏57在就医大厅显要位置悬挂就医流程图58布置医保就医咨询台及投诉箱，并有专人负责59加强对医务人员医保政策的宣传学习工作60制定详细、有效的医保政策培训计划并落实4、配合管理61及时报送符合要求的各类报表及相关资料62医疗保险经办机构可随吋查询医疗费用，监