《临床病例报告》PPT课件.ppt

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1、病例报告一例病历概要主诉女性，58岁，因父亲去世，自觉胸骨后憋闷1小时急诊入院。病史入院心电图示II、III、aVF导联ST略抬高，V2、V3导联ST段压低。实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）30.2ng/ml、肌红蛋白（MYO）117ng/ml、肌钙蛋白I（TNI）2.66ng/ml。诊疗过程诊断：急性心肌梗死遂行急诊冠状动脉造影，但未见冠状动脉狭窄急诊血管内超声（IVUS）也未见明显异常，仅见少量斑块。左心室造影检查发现心尖部收缩末膨出呈球形，心尖运动减弱，心底部运动增强（见图1）。第2天，患者胸痛消失，复查心肌酶正常。心电图II、III、aVF导联T波倒置，

2、V2、V3导联ST段压低改善不明显，QT间期稍延长，3天后超声心动图检查示各腔室径正常，左室心尖部圆钝，左室后下壁中段及心尖段节段性室壁运动异常，LVEF为64%。8天后心肌双核素检查发现血流灌注显像前侧壁近心尖处小面积呈放射性稀疏区，F-脱氧葡萄糖（FDG）代谢显像中相应部位未见明显放射性填充现象，心肌血流灌注与FDG代谢“匹配”，提示左室前间壁近心尖小面积心肌梗死（见图2）。超声心动图检查示心室运动正常，LVEF为71%。10天后心脏核磁共振检查示左室下壁及心尖部缺血改变，收缩末心尖部稍膨出（见图3）。14天后复查左室造影发现收缩期心尖球形改变消失，但心尖向左下延伸，

3、舒张期未见异常（见图4）。复查心电图示下壁及左侧壁导联T波倒置，QT间期显著延长。病例分析短暂性左室心尖球形综合征在临床少见，未引起临床医生的重视。此例患者具有典型的持续不缓解的心绞痛症状，心电图提示ST段抬高，实验室检查显示TNI升高，这种情况下诊断急性心肌梗死应当没有问题，如无影像学方法协助诊断，这类短暂性左室心尖球形综合征多被误诊为急性心肌梗死影像学检查在短暂性左室心尖球形综合征诊断中起了决定性作用。当患者因出现急性心肌梗死的临床症状，心电图及心肌酶学检查均支持心肌梗死诊断，而急诊冠状动脉造影检查又未发现心电图显示的相关血管的闭塞病变，此时应当想到心尖球形综合征。一

4、方面要再次询问病史中有无精神刺激的诱发因素，另一方面需要回放前降支正头位的影像，通过血管走形观察是否存在心尖部膨出且运动减弱，而回旋支血管运动相对前降支增强更重要的是，左心室造影有助于确诊。回顾分析，此例患者TNI升高，但升高幅度小（＜3ng/ml），这与现有文献报道相近。心电图是临床医生诊断心血管疾病最常用也是最早进行的检查，而从上述两例患者的心电图来看，此例患者出现ST段抬高，但不典型，此外，患者还出现典型的T波倒置及QT、QTc间期延长。与急性心肌梗死相比，QT间期延长更有特异性，此与现有文献报道一致。国外有学者观察了19例心尖球形综合症的患者，全部出现QT间期延长

5、，但较少出现Q波，也较少出现对应性改变，随着患者左心室功能及心尖膨出的恢复，延长的QT间期也逐渐恢复。经冠状动脉造影确定无相关部位的血管闭塞病变后才能考虑诊断心尖球形综合征，这是关键。此例患者的左冠正头位的造影中看到，前降支中远段血管未随心肌运动而运动，而回旋支及右冠运动增强，这与其他影像学检查结果相符。也可能是急性心肌梗死后血栓自溶，这种情况下，冠状动脉造影可能看不到闭塞病变。还有可能是冠状动脉严重痉挛导致急性心肌梗死，这种情况IVUS有助于鉴别诊断。事实上有些学者就认为冠状动脉痉挛是心尖球形综合征的发病机制。从此病例中可总结出，对于有心绞痛症状、心电图改变及心肌酶升高

6、，但冠脉造影正常的患者，应当做左室造影，如未查左室造影，超声心动图特别是心脏核磁共振检查也有助于明确诊断。心尖球形综合征短暂性左室心尖球形综合征（transientleftventricularapicalballooningsyndrome）是由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。1990年，日本学者Satoh首先报道了心尖球形综合征，随后在欧美国家也有不少报道，但在我国报道尚少。短暂性左室心尖球形综合征的发病初期会出现胸骨后疼痛，左心室造影及超声检查均发现左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，左心室心尖呈球形

7、状的特殊心肌运动不协调改变，左室射血分数（LVEF）降低。心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化，一些患者还伴有心肌酶学升高，但冠状动脉造影正常。心尖球形综合征预后良好，可自然痊愈，与治疗相比，诊断更为重要有心绞痛症状、心电图改变、心肌酶升高但冠脉造影正常者勿忘左室造影识别心尖球形综合征谢谢