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时间:2020-03-21
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1、医院病程记录页 姓名:xm 性别:xb 年龄:nl 科别: 床号; 住院号: 首 次 病 程 记 录 ry 10:20 患者因“右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天”入院。 ㈠病历特点: 1、病程:起病轻缓,病程短。 2、患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁,无四肢抽搐,无四肢畸形、出血,无明显腹胀、呼吸急促,无呼吸困难。
2、无发热、寒战,无肉眼血尿及大便带血,曾在外院就诊,查右膝部DR报告:右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院,拟"右膝关节炎"收入我科。 病来神志清,体重无明显变化。 3、查体:查体:T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP130/80mmHg。 发育正常,营养中等,自动体位,急性痛苦病容,神清清晰,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿,结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反
3、射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,双侧扁桃腺无肿大,咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动平顺,双侧乳房对称,无肿大及压痛;肋间隙无增宽或变窄;双肺触诊语颤对称,无增强及减弱;双肺叩诊清音;双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处,无医院病程记录页 姓名:xm
4、 性别:xb 年龄:nl 科别: 床号; 住院号: 首 次 病 程 记 录 ry 10:20 患者因“右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天”入院。 ㈠病历特点: 1、病程:起病轻缓,病程短。 2、患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁,无四肢抽搐,无四肢畸形、出血,无明显腹胀、呼吸急促,无呼吸困难。无发热、寒战,无肉眼血尿及大便
5、带血,曾在外院就诊,查右膝部DR报告:右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院,拟"右膝关节炎"收入我科。 病来神志清,体重无明显变化。 3、查体:查体:T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP130/80mmHg。 发育正常,营养中等,自动体位,急性痛苦病容,神清清晰,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿,结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物
6、,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,双侧扁桃腺无肿大,咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动平顺,双侧乳房对称,无肿大及压痛;肋间隙无增宽或变窄;双肺触诊语颤对称,无增强及减弱;双肺叩诊清音;双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜
7、听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;腹肌柔软,全腹无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及;肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形,各关节活动无受限。生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。 4、辅助检查:血常规:WBC;L:;N:;RBC:;HB:;PLT;血生化等未见异常。 ㈡诊断及鉴别诊断: 1、诊断:关节炎 诊断依据: 根据病史及体查和外院右膝部DR报告可明确诊断。 ㈢诊疗计划: 1抗炎、对症治疗 2完
8、善相关检查。 住院医师: 2013-10-28 09:00 患者入院第二天,仍诉右膝关节红肿、疼痛无发热、咳嗽、无呼吸困难无恶心、呕吐等不适。体查:T 37℃,咽无充血,扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ,
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