十八项医疗核心制度检查要点.ppt

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1、十八项医疗核心制度检查要点王加火2018.11十八项核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度急危患者抢救制度查对制度术前讨论制度手术安全核查制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。交接班本交班人跟接班人都要签名，危重病人及四级手术病人必须床旁交班（可在接班格那里写：床旁交班）疑难病例讨论制度5病例讨论制度疑难病例讨论术前病例讨论出院病例讨论临床病例讨论死亡病例讨论凡确

2、诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论疑难病例讨论疑难病例讨论讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论目的讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见主持人审核并签名讨论的结论应当记入病历。死亡病例讨论制度6病例讨论制度凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。死亡病例讨论应当在全科室范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专

3、册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。死亡病例讨论术前讨论制度7术前讨论制度除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。术前讨论的结论应当及时记入病历。。术前讨论术前病例讨论制度讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案危重患者抢救制度8危重患者抢救制度病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。抢

4、救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。手术安全核查制度10实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：

5、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。新技术和新项目准入制度制度13新技术和新项目准入制度本院尚未开展的医疗技术、项目称

6、新技术、新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。新技术和新项目准入制度第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。新技术和新项目准入制度必须符合有关法律、法规、伦理道德．必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开

7、展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目新技术和新项目准入制度审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告---报告与申请表上交医务科审核---医院学术委员会论证并记录---院领导审签---医务科备案---通知科室开展。新技术和新项目准入制度尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。危急值报告制度制度16“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种