医院护理疑难病历讨论记录.doc

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1、医院护理疑难病历讨论记录时间2016年8月11日08:30地点重症医学科内容心力衰竭、呼吸衰竭患者的护理主持人（护士长）参加人员（护士长）：最近我们科收治一例患者，病情危重。为提高危重症患者护理质量水平，今天我们进行一次护理疑难病例讨论，首先请责任护士报告病例。（护士）：患者，女，58岁，汉族。于2016年8月9日09:50分，以“腹泻6天；烦躁；气喘1天”为代主诉由急诊科平车推入我科。来时意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应均迟钝；全身皮肤湿冷，全身皮肤及黏膜苍白，口唇紫绀T：36℃P:94次/分BP：测不出R：36次/分spo2：95%，入科

2、后立即给予心电监护示：窦性心率，持续双腔鼻导管吸氧2L/分,给予重症监护、告病危，禁食水，给予抗感染，控制血压，纠正休克，保护心脏等对症及支持治疗，今晨是入院第3天，08时查体：深昏迷状态、双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应均迟钝，T:37.2P：110次/分R：29次/分BP：165/94mmHgSPO280%。存在的问题：1、营养失调——低于机体需要量：与术后进食受限有关 （1）禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 （2）给予肠内营养支持,如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药。 （3）必要时给予血浆、蛋白 （4）监测患者的营养指

3、标，以评估营养状况 （5）进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要卧床，睡眠时将床头抬高  2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关 (1) 记录呼吸频率、节律、型态及其变化。 （2）保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状。 （3）指导病人进行有效咳嗽、深呼吸 (4) 给予病人半卧位，以利于气体交换。 （5）给予病人吸氧，观察用氧效果  3、 清理呼吸道无效——与切口疼痛有关 （1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。 （2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果。 （3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。 （4）

4、指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛。 （5）遵医嘱给止疼药。 （6）必要时给予吸痰。  4、活动无耐力——与通气功能障碍，组织缺氧有关 （1）评估和记录病人对所有活动的耐受水平。 （2）在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、      吸氧。 （3）与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动5、焦虑：与躯体症状有关 （1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。 （2）帮助病人转移注意力。 （3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。 （4）积极采取有效措施减

5、轻病人的躯体症状。 （5）提供安静的环境，保证充足的睡眠。  6、有感染的危险：与机体的抵抗力下降有关。 （1）监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等） （2）预防交叉感染，在对患者进行侵入性操作时应严格执行无菌操作。 （3）协助或指导病人做好口腔护理、会阴护理及皮肤护理。 （4）加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否通畅，在更换引流瓶时，应执行无菌操作，避免交叉感染。 （5）维持足够的营养，水分及维生素。 （6）按医嘱使用抗感染药物。  7、潜在并发症：出血 （1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸

6、、尿量。 （2）保持胃管的通畅，持续有效负压吸引，观察引流液的颜色、性状及量。 （3）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生。 （4）遵医嘱应用止血药。  8、潜在并发症：吻合口瘘 (1) 嘱病人立即禁食，行胃肠减压，妥善固定，保证有效的吸引。观察引流液的颜色、性状及量 (2) 保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量 (3) 遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持， (4) 严密观察生命体征，若出现休克症状及时抗休克治疗， (5) 严密监测体温的变化，高热时给与高热护理及皮肤护理。护士长：责任护士报告病

7、例内容详细，护理问题及措施较完整，目前该患者病情危重，携带管路较多，关于PICC及胸腔闭式引流管的护理重点，请大家进行讨论。输液前先输入10ML生理盐水确认导管通畅，禁止抽回血，以免导管堵塞。输液后用20ML生理盐水脉冲式冲管，并正压封管。输血、抽血、输脂肪乳剂以及化疗药物等刺激性大的药物后，须用0.9%氯化钠注射液20ml脉冲式冲管后再连接其他液体。冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管，严禁暴力冲管，禁止使用小于10ML的注射器冲管。敷贴至少每周更换一次，更换时需压住肝素帽部位，自下向上往肘部上方拆除原有贴膜，避免拉出导管。出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时

8、随时更换。患者洗澡时应将