IC建保卡個人補換卡申請書.doc

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1、第一聯請領健保IC卡申請表　　申請日期：年月日姓　　名所填姓名、身分證號、出生日期務必與身分證明文件相符請於下方區域正中央黏貼二年內二吋正面、脫帽半身彩色(或黑白)未戴有色鏡片眼鏡照片乙張身分證統一編號（或非本國籍人士統一證號）┌　　　　　┐出生日期□民前□民國年月日照片黏貼處　（相片請勿摺疊）黏貼照片後，請不要再於下方勾選└　　　　　┘申請原因(請擇一勾選)申請人應繳交工本費新台幣200元(備註1)□身分資料變更□毀損□更換照片□遺失申請人免繳交工本費（備註2）□首次領卡（請先辦妥加保手續）□其他原因(應繳回原卡)□不貼照片（勾選不貼照片

2、者，就醫時需攜帶身分證明文件）聯絡電話（日）　　　　　　　　　（夜）IC卡郵寄地址郵遞區號（請填寫白天有人收件地址）申請單號黏貼申請單號條碼健保局受理人收件（款）章申請人簽章備註:1.申請人如因身分資料變更（如變更姓名）、毀損（如卡片斷裂）、更換照片、遺失等原因申請換發健保IC卡者，應繳納工本費200元，請填寫本申請表第一、二、三聯後，親自、委託投保單位或他人，至郵局櫃台、行政院衛生署中央健康保險局各分區業務組（以下稱各分區業務組）及聯絡辦公室繳交本表及工本費。2.首次領卡（如新生嬰兒、新外聘外籍勞工）或其他原因（卡片及晶片無刮傷及折損，但

3、無法使用）申請健保IC卡者，免繳納工本費，僅需填寫本申請表第一聯，可以用掛號郵寄、委託投保單位、他人或親自至各分區業務組、聯絡辦公室繳交本表，郵局櫃台不受理本表。3.申請人親洽各分區業務組、聯絡辦公室或郵局現場申辦時，請攜帶身分證明文件正本；由代理人代為現場辦理時，應同時出示申請人及代理人之身分證明文件正本，以備查驗。收款單位存根聯4.請將身分證明文件正、反面影本黏貼於本表背面。請領健保IC卡收執聯(第三聯)(第二聯)姓名姓　　　　名身分證統一編號（或非本國籍人士統一證號））(以下免填)金額電　　　話身分證統一編號（或非本國籍人士統一證號）

4、）未收到新卡前，本聯請妥為保存98.12版印證欄收款單位章戳收款單位章戳印證欄工本費新台幣200元新台請以膠水黏貼身分證明文件影本請以膠水黏貼身分證明文件影本行政院衛生署中央健康保險局各分區業務組地址電話一覽表臺北業務組02-21912006現場申請：臺北市10041公園路15之1號5樓郵寄地址：100台北郵政第30之200號信箱北區業務組03-4339111桃園縣中壢市32049中山東路3段525號中區業務組04-22583988台中市西屯區40709市政北一路66號南區業務組06-2245678台南市中西區70006公園路96號高屏業務

5、組07-3233123高雄市三民區80706九如二路157號東區業務組03-8332111花蓮市97042軒轅路36號請貼牢身分證明文件背面影本請貼牢身分證明文件正面影本如有疑問，請洽免付費電話0800-030-598※請檢附國民身分證（14歲以下未領國民身分證者，得以戶口名簿代之）、中華民國護照、汽、機車駕駛執照及符合健保法施行細則第16條第2項規定之居留證明文件影本正面填寫的姓名、身分證號、出生日期務必與所貼證明文件影本相符。