肿瘤医院电子病历结构和临床辅助决策系统设计.pdf

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1、肿瘤医院电子病历结构和临床辅助决策系统设计①①高非张燕①北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院，100142，北京市海淀区阜城路52号关键词电子病历临床辅助决策系统摘要由于肿瘤疾病的特点，电子病历需要具有也可能具有“病人—住院次”与“病人—治疗次”双重结构，分别用于事务处理和业务分析。业务分析涉及病历结构的内容、框架和病历书写模版，有必要在系统的设计初期考虑这些需求。本文介绍了在双重结构病历基础上通过数据仓库工具实现治疗路径决策和治疗方案决策，从而初步建立临床辅助决策系统的方法。1电子病历系统的设计阶段

2、需要考虑业务分析需求肿瘤专科医院的电子病历系统应满足临床事务处理与临床业务分析两方面需求。事务处理包括对个体病历的书写、检查提示、浏览、存储，以及病历检索、生成统计报表等，计算机网络主要是采集数据和提高工作效率；业务分析首先是临床辅助决策，处理对象是病历集合，计算机网络的作用是依据疾病共性抽取结构化数据，通过分析挖掘转化为临床决策需要的经验和知识。因此，要在系统的设计阶段就了解后者的需求，这与管理信息系统不同。由于缺少有效的医院KPI（关键绩效指标）体系等原因，一般医院在HIS初建时都不曾考虑如何

3、对管理信息进行深层次的业务分析。但是电子病历系统显然不同，它不可能只包含事务处理而不包含业务分析系统，尽管后者的成熟应用可能稍晚些。临床业务分析系统依据数据仓库和数据挖掘等工具的综合运用，通常需要几年的数据积累，它提供具有因果关联结构的病种、病情、治疗、疗效数据。如果没有事先充分了解此结构的内容、相关的业务逻辑及标准，并将这些内容、规则和标准体现到数据采集系统（包括病历书写模版、HIS和门诊、住院医生工作站）中，ETL（数据抽取转换加载）阶段很难能够通过技术手段达到要求。因此如果一开始完全不考虑临

4、床业务分析的需要，有可能在电子病历146系统建成几年后发现病历数据很难进行业务分析。2电子病历双重结构的必要性和可能性在纸质病历时代，手工作业的局限性使得临床记录只能按照事务处理的自然过程，以住院次为独立单元组织病历。卫生部门按照这个单元制订书写规范和统计指标。HIS继承了同样的处理流程和同样的数据结构。但是这种结构既不适合肿瘤医院的管理研究，也不适合临床研究和业务分析。从分析方法角度看，几乎所有治疗性研究都是“因素—响应”类型的因果性或相关性分析，因素指病种、病情、治疗方法，响应主要指疗效，有时

5、也包括毒副作用和费用、住院日。电子病历需要提供“病种—病情—治疗方法—疗效/费用”结构的数据才能进行各种业务分析。传统住院次数记录不能自动生成这种结构的数据。原因是肿瘤疾病的发展和治疗是一个较长时间的多阶段、多学科、由多因素影响的复杂过程，通常要经过多次门诊和住院。疾病诊治的阶段性与病人的门诊次、住院次并不是对应的。例如Ⅲ期乳腺癌病人的常见治疗过程是术前化疗→手术切除→对于化疗敏感的病人进行术后化疗→对雌激素受体阳性的病人进行内分泌治疗→对内分泌治疗过程中出现的潮热等反应进行中医药治疗；如果出现复

6、发，还要针对性地进行根治性或姑息性手术、化疗、放疗、介入治疗和中医药治疗。在此过程中，有可能一次住院完成多种治疗（例如术前化疗与手术），也有可能一次治疗分为多次住院（例如多周期化疗时多次住院），有些则在门诊进行（例如门诊放化疗、内分泌治疗和中医药治疗），住院次和治疗次可能呈一对多、多对一、甚至多对多的关系。同时同类治疗次具有高度的同构性因而是可分析的。肿瘤研究和临床决策所需要的分析变量如疗效、综合治疗方案、剂量、毒副作用等都是治疗次的属性而不是住院次的属性，这两个单元的属性既不相同，也不能相互转换

7、。事实上以往对恶性肿瘤住院次结构数据的分析几乎都未得到有意义的结果。住院次单元的统计指标，包[1-2]括医疗服务量、疗效、费用、效率也是无效和受人为因素影响的。这个缺陷影响了医院的绩效评估、评级评比等工作。由于无法从住院次病历中直接获取合乎要求的数据，以往在进行各种临床研究时需要重新回顾病历，收集录入病人属性和治疗属性数据作为分析数据。但这种临床科研数据库的缺点是：不是病人全集；通常只限于某一种或某一阶段治疗；有些是回顾性分析，缺少事先规定的统一标准，无法弥补缺失数据，可能存在回顾性偏倚。147因

8、此，为了建立临床业务分析系统，肿瘤医院的电子病历系统在以“病人—住院次”结构记录疾病诊治的自然过程的同时，也应能提供“病人—治疗次”结构数据。后者不必包括全部内容，只是一个完全结构化的较小的数据子集。另一方面，由于肿瘤疾病的突出特点，将治疗过程划分为串行的治疗次也是可能的。这些特点包括：病种单一，常见恶性肿瘤只有十余种，一个病人同时患多种的情况极为罕见，病种和诊断可简单视为病人属性；治疗目的单一，肿瘤医院以肿瘤疗效为主，合并患有的其它非肿瘤疾病一般不作为治疗目标；治疗次串行，主要治