机械通气与脱机指南.ppt

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1、机械通气与脱机当前国内外应用机械通气总的趋势应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段。上机干预时间越来越早。机械通气过程从无创-有创或有创-无创。压力控制模式比容量控制可能更好。自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用所认可。带机时间越来越短。撤机成功率明显提高。机械通气建立人工气道的方法采用经鼻，经口，气管切开三种方法用纤维气管镜或喉镜两种方法气管切开可用传统或简易方法机械通气时气管插管的指征心肺复苏、呼吸衰竭预防和治疗上呼吸道梗阻防止胃内容物的误吸便于支气管冲洗采用低压套囊或高顺应性套囊以减轻对气管壁的损伤，使经鼻或经口插管可持续

2、较长时间甚至数周经鼻插管优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎，气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管导管经口插管优点：允许使用大口径（≥8mm）插管。便于紧急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放置安全容易缺点：患者不耐受,易恶心、吐管、咬管、牙齿脱落，不容易口腔护理，不能解决微吸入问题，管径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易

3、导致环状软骨半脱位气管切开优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开术PDT）缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人认为PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT）或纤支镜应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与OT无显著差异。PDT可在极短时间内开放气道挽救生命，比OT有优越性，但在某些情况下PDT是不能代替OT的，因此对PDT应正确评价，严格掌握，适应症，禁忌症。人工气道建立的操作机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持诱导建立人工气道：一般

4、采用异丙酚、咪唑安定、吗啡，必要时应用肌松剂。开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（R、C、autoPEEP），并确定通气模式及参数设定。视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。机械通气的湿化机械通气湿化：湿化温度:34-37℃，湿化罐更换：4-5天。正常人：在吸入空气温度22℃，相对湿度50%（10mg/L）时，其鼻咽及口腔温度32℃，相对湿度90%（31mg/L），气管温度36℃，相对湿度100%（42mg/L）。等温饱和界面37℃，相对湿度100%（含水量44mg/L）。有创通气：绕过了

5、上气道和肺的保护功能，输送干冷的医用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。因此在机械通气插管患者最适宜温度是37℃，气道含水量44mg/L。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维持最佳气体交换。面罩及无创模式：34℃（含水量32mg/L），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，维持分泌的质量。机械通气管路更换通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时

6、间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。机械通气参数的调整首先应确定使用通气模式：应根据病情轻重，肺通气换气功能、肺机械参数变化及血流动力学状态决定是压力控制还是容量控制，还是辅助自主模式。依据MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS还是ACPE，Ⅱ型呼衰是COPD还是限制性通气障碍或中枢驱动力减低，决定通气策略及参

7、数调整。当FiO2降至<0.4时说明该患者氧合问题基本解决，在PEEP降至5-7cmH2O后能维持SpO2>90%时可以重点调整通气参数，下调通气支持，根据病情逐渐过渡至低辅助通气。控制通气时参数的调整潮气量的设定：国内外对VT的设定依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持气道压<20cmH2O。最终应以PH、血浆PaCO2为调整目标RR的设定应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原则上：弃去大VT,小f策略当肺R、C较差时，其VT设定应较小，需要较大f（达

8、20次/分）最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。流速调节送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化