如何书写中医护理记录.ppt

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1、如何书写中医护理记录仪征市中医院2015年12月11日YIZHENGSHIZHONGYIYUAN原则1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、细致的评估。2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的前提下才能提出更有针对性的护理措施。3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护理。主要涉及的护理文件入院评估单护理记录单存在的问题1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的

2、—护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理记录单。4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特色。5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌等。6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。对策1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系

3、，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理记录。2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理记录书写水平。常用中医术语--面容表情形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。目睛斜视：指眼珠偏

4、斜，视一为二的眼病。面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。表情呆滞：表情呆板呆滞。表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。常用中医术语---意识状态角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状。手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。烦躁不安：胸

5、中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“躁”。神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。．撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食指不断地捻动，称“撮空理线”。常用中医术语---意识状态目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷脱证。牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。·狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁

6、扰，动而易怒，善骂，终夜不休之神志逆乱状态。昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地低声哼叫。常用中医术语---意识状态精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。．辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状态。谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失常及精神错乱。表现为无神、

7、失眠、惊悸、不安，甚至谵妄。常用中医术语---寒热发热恶寒：发热怕冷。寒热往来：发热与发冷交替。形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。四肢厥冷：四肢冰冷。手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。手足不温：手足扪之较凉。恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。常用中医术语---寒热寒战鼓栗：冷得发抖。烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热的感觉。壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分的热型。身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。但热不寒：只发热不怕冷。热重寒轻：发热较发冷重。常用中医术语---皮肤粘膜盗汗：人体睡眠

8、时出汗，醒时即止，多为阴虚。自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时出汗，动则更甚，常因气虚所致。汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性状如油样黏腻。冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。动则汗出：稍活动后汗出较多。黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。常用中医术语---皮肤粘膜斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形如粟米，高出皮