肩部疼痛诊断与治疗.ppt

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1、肩痛的诊断与治疗肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩外因素肩关节痛神经原性内脏相关性风湿病肿瘤感染性关节炎肩关节（shoulderjoint）解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围的肌腱复合体前方：肩胛下肌腱上方：冈上肌腱后方：冈下肌腱、小圆肌腱肩袖功能冈上肌——肩外展上抬冈下肌、小圆肌——肩外旋肩胛下肌——肩内旋作用：肩关节旋内、旋外、上举活动将肱骨头稳定于肩胛盂上肩关节活动活动范围为：上举180°内收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、内旋90°肩关

2、节是人体活动范围最大的关节肩关节的结构特点关节盂浅关节囊薄而松弛肩关节稳定性的维持：正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。①小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消；②中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗；③较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。一、肩内因素特点：夜间疼痛明显因活动而加重疾病年龄分布特点：1.20-30岁关节不稳、SLAP损伤（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）2.40-50岁撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节

3、囊粘连症3.50-70岁撞击综合征肩袖全层撕裂1.撞击综合征撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心撞击综合征发病年龄年青运动员或中年人占肩痛首位发病机制肩部前屈、外展肱骨大结节与喙肩弓反复撞击肩峰下滑囊炎症肩袖组织退变，甚至撕裂肩峰下撞击综合征症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60～120°时，疼痛最

4、明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征主要为肩关节外展受限肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为“疼痛弧”被动运动疼痛减轻或消失撞击综合症特殊的X线表现⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象；⑵肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致；⑶大结节部囊性萎缩：是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致；⑷肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节的不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现。肩峰下撞击综合征放射学检查：X线肱骨大结

5、节或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗关节镜肩峰下减压术肩关节撞击综合症的MRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。肩关节撞击综合症的MRI肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩关节撞击综合症的MRI.弧形弧形：向前成角压迫冈上肌钩形：撞击肩袖2.肩袖损伤或撕裂病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳70岁以上1/3患者有肩袖损伤，

6、也可见于年轻运动员临床表现：与撞击征类似体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性肩袖损伤或撕裂MRI检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：⑴轻度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。Neer将肩袖撕裂分为三期：I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂，

7、好发于45岁以上Neer肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液肩袖完全撕裂的MRIMRI对肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2

8、WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。肩袖损伤的体格检查冈上肌检查肩前屈90度，外展30度，极度内旋抗阻上抬肩关节Jobe’stest（倒罐头试验）冈下肌、小圆肌检查0