外科护理学资料包教学拓展 门脉高压症.ppt

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1、门脉高压症治疗原则：1.非手术治疗食管下段及胃底静脉曲张破裂出血时，首先须纠正低血容量，并进行抗休克治疗。应输适量新鲜血和血浆。给予止血药及静滴脑垂体后叶素(肝功能损害严重者慎用)，也可应用生长抑素如施他宁或善得定等作静脉滴注。并使用双气囊三腔管压迫止血，或经纤维内镜注射硬化剂止血。9/15/202122.手术治疗(1)适应证：①有食道静脉曲张破裂出血史或有出血危象的患者；②急性出血病例，经非手术治疗仍不能控制出血者；③巨脾合并明显脾功能亢进且影响到生活质量的患者。(2)手术条件：择期手术的患者，一般应全身情况良好，无严重的心、肺、肾等疾病，肝功能代偿较好，一般选择Child肝功

2、能分级(表13-2-4)Ⅰ、Ⅱ级的患者，而Ⅲ级的患者常不考虑手术。急诊手术的病例，应尽可能在低血容量得到纠正后，或在有效抗休克的前提下实施紧急手术。9/15/202133.手术方式选择急诊手术一般可选择断流术，如贲门周围血管离断术、胃底横断术或食管下端、贲门、胃底切除术等，条件较好的患者，也可行急诊分流术。分流术有选择性分流术和非选择性分流术，包括近端脾肾分流术、远端脾肾分流术、胃冠状静脉-下腔静脉分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾腔、门腔静脉分流术等。食管、胃底静脉重度曲张有出血危险或已有破裂出血吏的择期手术患者，宜选择恰当的分流术，有条件时应尽可能行脾肾静脉分流术。对重

3、度脾功能亢进而静脉曲张较轻的患者，可考虑行单纯脾切除术及大网膜脾窝填塞术。9/15/20214术前准备：门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。1.改善全身情况，提高肝脏代偿功能，给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。2.低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。3.术前放置胃管，但应选用细软的胃管。4.预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。9/15/20215麻醉:

4、一般采用持续硬膜外或静脉复合麻醉。术中注意点：1.术中应控制晶体液的输入总量，晶体与胶体液的比例以3∶1为宜；胶体以全血和新鲜血浆和羟乙基淀粉为主。2.手术切口的选择应根据手术方式、患者的体型以及术者的习惯而定，左侧中上腹L形切口能适合多种手术方式及术中手术方式的改变，手术野显露较好，机动性较大。3.术中探查要注意肝硬化程度、类型、有无肿物；脾脏大小、活动度、周围粘连情况，侧支循环是否丰富；门静脉、脾静脉有无血栓或静脉炎；有无溃疡病等。9/15/202164.测门静脉压，作肝活检。5.切脾要点为：①结扎脾动脉，促使脾静脉血回流。②分离脾周围韧带时，防止撕裂脾蒂血管；发现副脾时，应

5、一并切除。③适当游离胰体尾部，注意避免损伤胰腺。④回收脾血行自体血回输。⑤术毕，在膈下置烟卷引流或双套管引流。6.断流术要点为：①双重结扎、切断胃冠状静脉。②紧贴胃小弯完全切断、结扎自胃小弯切迹至食管下端的所有冠状静脉，胃小弯创面作间断浆肌层缝合。③完全游离食管下端、贲门、胃底和胃小弯。④亦可用管状吻合器在食管下端和胃贲门部作切断、再吻合术，以达到完全断流的目的。9/15/202177.分流术要点为：①充分显露拟行的血管吻合区，分流用的静脉应游离足够的长度，一般为2～3cm左右。②静脉不能扭曲，吻合口张力不能过大。静脉直径应尽量在1cm以上，小于lcm的吻合口应作间断缝合。④吻合

6、口缝合完成前，应松开脾或门静脉钳，使血液冲出血管内血凝块，然后用肝素液(1mg／ml)冲洗吻合口，以防血栓形成。9/15/20218术后处理：1.放置引流管的患者，应保持引流管通畅，并注意观察引流情况，等到没有血性液引出时，应及早拔除引流管。2.应用保肝药，禁用一切对肝脏有损害的药物。3.加强术后支持治疗，如继续补充白蛋白、血浆等。4.注意维持体液的水、电解质及酸、碱平衡，特别是用利尿剂的患者。术后早期应记录24h出入量。9/15/202195.术后定时检查血常规、血小板、肝功能及血生化，必要时作动脉血气分析和血氨检查。6.手术3d后，若患者仍有高热，应行胸部X线、腹部(特别是膈

7、下)B超或CT检查。如检查发现有膈下积液或感染，须及时穿刺引流并用有效抗生素处理。7.恢复进食后，应给以低盐、低蛋白、低脂肪、高热能、高维生素和易消化的饮食。9/15/202110护理：除外科一般护理常规外，应严密观察有无肝功能不全(包括肝性脑病)的征象，尤其是行过分流手术的患者，有无消化道出血症状。出院标准：切口愈合，体温正常，肝功能代偿、稳定。随访：出院后3个月、半年及每年随访1次，随访时注意有无黄疸、腹水、呕血和黑便，查血常规、肝功能及AFP，作肝脏B超和钡餐检查。注意进高