中医健康管理随访表(高血压、糖尿病).doc

《中医健康管理随访表(高血压、糖尿病).doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、中医健康管理随访服务记录表姓名：性别：年龄电话：编号□□□－□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体质诊断1、平和质□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2、气虚质3、阳虚质4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质患病情况慢性病1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□基本情况血压（mmhg）////血糖（mmol）心率/分/分/分/分中医辩证辨证分型

2、1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□舌脉1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔

3、腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□生活方式指导日吸烟量（支）/／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻

4、2中3重□1轻2中3重□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□既往疾病及用药情况既往患病药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg中医治疗方药用法次/日克/次次/日克/次次/日克/次次/日克/次中医调摄1针灸2刮痧3拔罐4

5、足浴5食疗6起居调摄7药茶□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□下次随访日期随访医生签名