肿瘤化疗中病人地感染问题..ppt

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1、肿瘤化疗中病人的感染问题中山大学肿瘤医院内科概述感染是肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因。造血系统肿瘤，死于感染的病人约占75%。实体肿瘤患者，死于感染的病人目前约占50%。肿瘤病人的易感因素易感因素举例粒细胞减少症肿瘤强烈化疗放疗后体液免疫缺陷多发性骨髓瘤细胞免疫缺陷HD、NHL、使用皮质激素、化疗后淋巴细胞减少粘膜和体表皮肤破损化疗药物所致的粘膜炎使用人工装置中心静脉插管、导尿管梗阻所致的引流不畅及器官损伤肺癌所致的支气管梗阻、直肠癌所致的肠梗阻脾功能低下或无脾脾切除长期大量应用抗菌素化疗及骨髓移植过程中性粒细胞缺乏患者感染特点临床表现常不典型，常无明确的感染病灶。感染易扩散，不易

2、形成局部化脓灶。条件致病菌多见，混合感染多。抗菌治疗效果差。严重感染发生率高，死亡率高。肿瘤患者感染的病原菌特点真菌和病毒感染(10-15%)细菌性感染(85-90%%)粒细胞缺乏感染的主要病原菌细菌真菌病毒G+球菌和杆菌念珠菌属单纯疱疹病毒葡萄球菌属曲霉菌属凝固酶阳性（金葡菌）水痘-带状疱疹病毒凝固酶阴性（表葡菌）接合菌属链球菌属毛霉菌属肺炎链球菌化脓性链球菌草绿色链球菌粪肠球菌棒状杆菌属G-球菌和杆菌大肠杆菌克雷伯氏菌绿脓杆菌铜绿假单胞酶抑制剂碳青酶烯类四代头孢万古霉素ESBL,AmpC,金属酶200多种三代头孢菌素1,2代头孢耐酶青霉素青霉素G内酰胺酶广谱-革兰氏阴性杆菌青霉素酶葡萄球

3、菌链球菌新兴致病菌-内酰胺酶-------最主要的灭活酶革兰阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产BUShI型酶b-内酰胺酶革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加90年代抗菌谱的变化及抗菌素的耐药特点ESBLs：分子量大，为丝氨酸蛋白酶的衍生物，可紧密包裹抗菌素于酶体内，破坏B-内酰胺环。ESBLs常见于克雷白杆菌属、大肠杆菌、肠杆菌属、伤寒沙门菌属、铜绿假单胞菌属等。ESBLs感染相关的危险因素：长期住院或住ICU病房

4、粒细胞减少长期治疗或预防性抗菌素，尤其是三代头孢菌素。近期手术或进行性有创伤操作者。ESBLs的治疗首选碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类抗菌素。B-内酰胺抗菌素与酶的复合剂（派拉西林-他唑巴坦）部分有效。头霉素类（如头孢西丁）部分有效。4代头孢菌素部分有效。第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏感，可能有效。BushI型B-内酰胺酶又称AmpC酶。由染色体上AmpC基因编码，该基因通常被AmpD基因抑制，当AmpD基因发生去抑制突变时，抑制作用被解除，产生高产AmpC酶。目前对BushI型酶尚无简单实用的临床检测方法。可降解所有的三代头孢，并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制。四代头孢、

5、碳青酶烯类有效。产BushI型和ESBLs的主要细菌产BushI型B-内酰胺酶细菌产ESBLs细菌肠杆菌属大肠杆菌枸橼酸杆菌属克雷伯杆菌沙雷氏菌属肠杆菌属铜绿假单胞属伤寒沙门菌属铜绿假单胞属中性粒细胞缺乏患者发热的常见原因原因不明(FUO)(40-60%)肿瘤性发热肿瘤崩解综合症(4%-8%)临床上证实或微生物学证实的感染(25%-40%)其它输血反应药物热粒细胞缺乏患者发热的定义体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他可解释的原因，或体温大于38.0OC持续1小时。粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。粒细胞缺乏发热应做的评

6、价了解发热距离本次化疗开始的时间。详细的体格检查，尤其是常见发生感染的部位。迅速进行标本培养对所有患者都应进行至少连续两次以上血培养（包括细菌和真菌）。有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物的培养。血常规血生化胸片有必要时进行其他检查对感染患者危险性的评价（NCCN）出现任何以下一项，被认为是高危患者。需要住院接受足够剂量的抗生素治疗。有重要的多种伴随疾病。未控或进展的肿瘤。有肺炎的临床表现。临床状态不稳定。为骨髓移植的患者。肝、肾功能不全。预计会出现严重、持续的骨髓抑制（中性粒细胞《100持续7天）发热时为住院患者。具有以下所有因素的为低危患者。临床症状稳定。PS状态良好。肝、肾功能

7、正常。非移植的实体瘤患者。门诊患者。粒细胞缺乏感染抗菌素的应用具体可分为经验性治疗：由于目前诊断手段的及时性、敏感性和特异性均不足以及时作出病原学诊断，为防止患者在最初三天内死于不能控制的败血症，经验性治疗至关重要。针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定抗菌素的选择。粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则广谱高效杀菌剂剂量足够静脉给药经验性选择抗菌素的依据最常见的重要病原菌感染类型。重要的感染部位。患者所在医