留守儿童调查问卷 (2).doc

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1、留守儿童调查问卷同学们：  你们好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答。感谢你们的合作！基本信息：姓名：              性别：         年龄：        年级：           家庭所在地：          市          县          镇1在家里谁主要负责照顾你的日常生活（可多选）？a爸爸妈妈  b爷爷奶奶或姥姥姥爷  c姑叔姨舅   d邻居  e老师        f其他         

2、2你父母是否在外打工？a是    b不是 如果不是，请直接做第3题；如果是，请继续回答下列问题（1）他们打工的地方是： a省外（a北京b上海 c湖南d深圳e广州  f其他＿＿＿） b省内（ａ青岛b临沂c济南 d烟台e威海  f其他＿＿＿）（2）父母在你几岁时开始外出打工？            （3）父母不在身边，你的感受是： a对父母理解并赞同  b稍有怨言   c无所谓    d埋怨   e很不赞同3想父母了你通常会怎么办？a打电话给父母       b和好朋友聊天倾诉        c闷闷不乐甚至哭泣 

3、                  d做其他的事情来缓解比如运动、读书等   e其他               4父母不在身边遇到困难怎么办？a求助老师            b找亲戚朋友帮忙解决    c通过努力自己解决     d手忙脚乱不知道怎么办     e其他              5与同学发生矛盾，怎么办？a不理他，怀恨在心            b主动与他和好，承认自己的过失c请同学老师出面调解           d忍气吞声       e其他               二、下列描述如

4、果你觉得符合自己的情况，请在“是”选项相应的方框内打“√”，如果你觉得不符合自己的情况，请在“否”选项相应的方框内打“√”。                                              是     否1、我不喜欢参加学校的课外活动。                          □      □2、感到人们对我不友好，不喜欢我                          □      □3、我常发脾气，想控制但控制不住                          

5、□      □4、总觉得别人在跟我作对                                  □      □5、有想伤害他人或打人的冲动                              □      □6、我有一个以上的要好的朋友                        □      □7、我对自己充满信心，相信经过自己的努力一定会超过他人    □      □8、在学校的时候，经常想家                          □    □9、父母不了解我的学习状况

6、                                □     □10、父母不知道我想要什么                                 □     □11、我很烦我的母亲                                □     □12、我常与父母因不同的意见而争执                         □     □13、我很烦我的父亲                                       □     □14、爸妈打骂我时,我

7、十分恨他们                     □     □15、我的学习劲头时高时低                          □     □16、我对现在的学校生活感到不适应                   □     □17、我经常生病                                    □     □18、我做作业的热情忽高忽低                        □     □19、同学考试成绩比我高，我感到难过                 □   

8、  □20、我不适应老师的教学方法                        □     □21、我感到学习负担很重                           □      □22、上课时总担心老师会提问自己                    □      □23、学习上的困难会找同学帮忙                      □      □24、上课时，经常不知道老师说什么