检验部分细则文档.doc

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1、十五、临床检验管理与持续改进评审标准评价要点评价结果4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。（医院实验专业委员会章程）2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。（检验科检测能力表）5.对本院临床诊疗临时需要，而不

2、能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。（医院之间的试验委托协议书）【B】符合“C”，并1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（近三年开展新项目清单）2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。（医院检验科的标准化操作文件、如:每季度的细菌耐药性检测）【A】符合“B”，并1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。（每季度的细菌耐药性检测结果）2.至少每半年一次向临床征求对项目设

3、置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。（检验科满意度调查总结）4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。【C】1.能提供24小时急诊检验服务。（急诊检验科检验项目能力表）2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。（有实验室专业委员会对该问题的讨论记录）3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。（急诊检验项目设置一览表）【B】符合“C”，并1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。（急诊检验项目

4、设置一览表）2.急诊检验项目在规定时间内报告。（急诊标本的TAT程序）【A】符合“B”，并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。（急诊检验项目一览表开展项目）2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。（检验科满意度调查总结、急诊化验满意度调查表）4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。【C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。（卫医发{2007}108号文件）2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。（检验科仪器试剂三证）3.检验收费经过物价部门核准。（检

5、验科收费声明）4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。（实验室相关资料）5.相关人员知晓履职要求。（培训、考试资料等）【B】符合“C”，并1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。（监督检查记录、改进）2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【A】符合“B”，并1.仪器、试剂三证均在有效期内。2.项目收费规范，无违规收费。十五、临床检验管理与持续改进评审标准评价

6、要点评价结果4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.4有新项目审批及实施流程。【C】1.有新项目审批及实施流程。（检验科开展新技术项目的审批程序）2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（检验科开展新项目调查表+预实验登记表）（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（检验科新项目临床需要情况调查表）（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定

7、该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。（检验科新项目审批表）【B】符合“C”，并1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。（新项目每半年总结）2.有职能部门监管记录。（监管计划）【A】符合“B”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。（审批材料）4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。（医院对实

8、验室生物安全工作授权书）2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。（实验室安全管理制度）3.保存完整的安全记录。（实验安全记录）4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。（检验科生物安全计划、生物安全培训记录）【B】符合“C”，并1.各实验室设置安全