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时间:2020-03-15
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1、急性胰腺炎外科主治医师考试考点 (一)临床表现 1.腹痛 是主要的临床症状。腹痛剧烈,胰头部以右上腹为主,向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主,向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时,腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12~48小时期间发病,出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。 2.恶心、呕吐 常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物,偶尔可伴咖啡样内容。 3.腹胀 初期为反射性肠麻痹,严重时是腹膜炎麻痹性
2、肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。 4.腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时,压痛仅限于上腹部,可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显,并有肌紧张、反跳痛,范围较广或累及全腹。深度休克时,体征反而不明显。 5.其他 初期常呈中度发热,约38℃左右。体温升高,但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现,称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cu
3、llen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时,可出现手足抽搐。 (二)诊断方法 1.胰酶测定:胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3~12小时开始升高,24~28小时达到高峰,2~5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位(正常值8~16单位)或大于300Somogyi单位(正常值40~80单位)即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎,血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位(正常值0.5~1.0单位)。 2.腹腔穿刺:对有腹膜炎体征而诊断困
4、难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性,并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义,若明显高于血清淀粉酶水平,表示胰腺炎严重。 3.放射影像学检查 (1)腹部B超:可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石,胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖,限制了其应用。 (2)增强CT扫描:是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大,水肿,坏死液化,胰腺周围组织变模糊,增厚,并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病,如胰腺脓肿,假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度(正常值小于50Hu)。对诊
5、断和治疗方案的选择有很大的帮助。 (3)MRI:可提供与CT相同的诊断信息。 一)分类与鉴别诊断 1.水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高,经治疗后短期内可好转。 2.出血坏死性胰腺炎,除上述症状、体征持续加重外,高热持续不退,黄疸加深,神志模糊和谵妄,高度腹胀,血性或脓性腹水,两侧腰部或脐周出现青紫淤斑,胃肠出血,休克等。化验检查:白细胞>10×109/L,Hb和HCT降低,血糖>11.1mmol/L,血钙<2.0mmol/L,PaO2<8.0kPa,血尿素氮或肌酐增高,酸中毒等,甚至出现ARDS、DIC
6、、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。 3.急性胰腺炎还需和急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性肾绞痛及某些冠心病发作等鉴别。 例:急性胰腺炎诊断中,不正确的是(答案:D) A.血清淀粉酶在发病后3~12小时开始升高 B.血清淀粉酶在发病后24~48小时达到最高 C.血清淀粉酶值高于128Winslow单位 D.血清淀粉酶值高低与病情轻重呈正比 E.尿淀粉酶在发病后12~24小时后上升 解析补充:尿淀粉酶在急性胰腺炎发作12~24小时后开始上升,其下降缓慢,可持续1—2周。 【答疑编号:1
7、0240101针对该题提问】 男性,40岁,晚餐后5小时开始上腹疼痛,向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现己37个小时。曾有胆结石史。体检:R24次/分,T38.9℃,BP90/75mmHg。巩膜可疑黄染,全腹压痛,以上腹部显著伴肌紧张和反跳痛,移动性浊音阳性,血白细胞16×109/L,中性粒细胞89%。为确定诊断,最有价值的检查是(答案:C) A.测定血淀粉酶 B.测定尿淀粉酶 C.腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶 D.腹部超声检查 E.腹部X线检查 解析:根据症状,高度怀疑胆源性急性胰腺炎 【答疑编号:10240102针对该题
8、提问】 二)局部并发症 (1)胰腺坏死:即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和
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