护理查房记录的主要内容.doc

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1、护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。 护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施

2、。(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。(4)需要查房解决的问题。(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。    (6)病人提出的问题。(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量

3、控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。护理查房记录的作用 由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是

4、下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。表1护理查房记录表医院护理业务查房记录时间2011年月日-地点(填被查房病人的病室及讨论地点)主持人主查人职称查房题目参加人员:(由参加人员本人签名)(底稿附后)主要内容:护士长×××:介绍查房题目(床号、姓名、性别、年龄、诊断)、目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识

5、培训等)主管护士×××:汇报病史[床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T,P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,前期的护理问题,采取的主要治疗、护理措施,目前哪些护理问题得到了解决、还存在的护理问题、本次提出的讨论重点(其中问题、措施只需列出1、xxx2、xxx3、xxx...不需列出相关因素)]主查人×××:查体后汇报查体结果,对前期护理效果进行全面评价讨论:从理论联系实际角度出发,按整体护理模式,由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论(漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效

6、果的措施还可有哪些等)护士长×××:查新结果、总结(此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点)基本资料：患者性别，您了、年令，因什么病住院天数，前来我院就诊，查症状，测T：OC,P:次/分，R：次/分，BP/mmHg。  Ø既往史：Ø家族史：Ø过敏史：Ø个人史：Ø婚育史：。1.健康认知——健康管理型态：患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。2.营养——代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食

7、习惯。体形一般。3.排泄型态：平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天一次，小便基本正常。4.睡眠——休息型态：患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。 5.活动——运动型态：住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。7.自我感知——自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。9.性——生殖型态：10.应对——应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办

8、法独立解决