资源描述：
《肝胆隐症问卷及A型性格问卷.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、肝胆隐症基本信息及体质问卷调查表基本信息姓名：性别：□男□女年龄：职业：籍贯：居留地：文化程度：□文盲□小学□初中□高中、中专□大专□本科□硕士、博士作息规律：□早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不明运动锻炼：□每天□3次或3次以上/周□少于3次/周身高：（）cm体重：（）kg腰围：（）cm腹围：（）cm体质情况体形：□体形匀称健壮□肌肉不健壮□体形白胖，肌肉不健壮□体形瘦长□体形偏瘦□体形肥胖，腹部肥满松软□体形偏胖或苍瘦面色：□面色红润有光泽□面色淡黄□面色萎黄□面色白□面色晄白□偏红或潮红、有烘热感□面色淡黄而暗□面色黯滞或
2、晦黯□面色黧黑鼻部：□鼻色明润□鼻油滑□鼻尖发亮□鼻色淡黄□鼻色黯滞目部：□目光有神□眼睛红赤□眼胞微浮□目光少神□眼睛干涩□眼眶黯黑(或见青紫)唇部：□唇色红润□唇色淡红□唇色微干□唇色鲜红干裂□唇色淡白□唇紫滞□色暗皮肤：□皮肤暗滞□皮肤润泽□皮肤少泽□皮肤油滑□肤色红黄隐隐□肤色苍赤□肤色柔白□肤色白滑□肤色偏黄□肤色黄毛发：□发色亮而有光泽□毛发不荣或枯脆□毛发稀琉□毛发脱落心理特征：□随和开朗□内向、情绪不稳定、胆小□急躁、外向好动□急躁、易烦，健忘□性格沉静□偏温和稳重、和达、多善于忍耐□急躁易怒□忧郁危弱，敏感多疑适应能力
3、：□对自然界和社会环境适应力较强□不耐受寒邪、风邪、暑邪□耐夏不耐冬□耐冬不耐夏□不耐受风邪、寒邪□对梅雨季节及湿环境适应能力差□对夏末秋初，湿热交蒸气候难适应□对精神刺激适应能力差，不喜欢阴雨天气□味：□口和□口淡□口粘□口臭□口苦□口甜□口干咽燥□口干不欲饮饮食习惯和烟酒茶嗜好：□喜甘润□嗜辛辣□嗜酸□喜咸□喜清淡□喜油腻□喜炙烤□喜冷或凉□喜热□嗜烟□嗜酒□嗜茶胃纳：□胃纳佳□食欲不振□食欲一般睡眠：□夜卧则安□入睡困难□睡眠中易醒□少眠□睡眠偏多□嗜睡小便：□小便正常□小便偏多□小便清长、夜尿频□小便黄赤短少□小便不多或微混□小
4、便短涩舌质：□舌质淡红、润泽□舌淡红、边有齿印□舌淡胖嫩、边有齿印□舌质偏红□舌质红□舌质青紫或黯有点□其它()舌苔：□苔薄白□苔白润□苔薄黄□苔白腻□苔黄腻□少苔或无苔、或见龟裂纹□其它()脉象：□脉象从容和缓、节律一致□脉数□脉濡□脉滑□脉滑数□脉结代□脉虚缓□脉细涩□脉弦细□脉迟□脉沉迟而弱□其它()经期(限女性)：□正常□先期□延后□无规律□闭经经量(限女性)：□正常□量多□量少□时多时少□淋漓不尽经色、经质(限女性)：□正常□色淡红质稀□经色鲜红□经色暗红有血块月经持续时间(限女性)：（）天经期腹痛：□有□无带量(限女性)：□
5、无□很少□中等□很多阴囊(限男性)：□正常□阴囊发冷□阴囊潮湿多汗□阴囊瘙痒体检情况血脂检查总胆固醇：（）mmol/L甘油三酯：（）mmol/L低密度脂蛋白：（）mmol/L高密度脂蛋白：（）mmol/L葡萄糖耐量试验：肝功能检查ALT(谷丙转氨酶)：()U/LAST(谷草转氨酶)：（）U/LALP（碱性磷酸酶）：()U/LT-Bil(总胆红素)：（）mmol/LD-Bil(直接胆红素)：（）mmol/LAFP（甲胎蛋白）：（）mg/LCA/CDCA（胆汁酸比值）：（）mmol/LGGT（γ-谷氨酸转氨酶)：（）U/LALB（白蛋白）：
6、()mg/LGLB(球蛋白）：()mg/L其他异常：肝炎病毒检测HbsAg（澳抗)：（+）（—）HbsAb（乙肝病毒表面抗体）：（+）（—）HbeAg（乙型肝炎e抗原)：（+）（—）HbeAb（乙型肝炎e抗体)：（+）（—）HbcAb（乙肝病毒核心抗体）：（+）（—）其他异常：B超（肝胆胰脾肾）：CT检查：其他项目异常检查（请注明）：.A型性格问卷调查表请您根据自己的情况回答下列问题。凡是符合您的情况的“是”字这一行的□里打个“√”，不符合则在“否”字这一行的□里打“√”。每个问题必须回答，答案无所谓对与不对，好与不好。请尽快回答，不要
7、在每道题目上太多思索。回答时不要考虑“应该怎样”，只回答您平时“是怎么样的”就行了。编号题目是否1我总是力图说服别人同意我的观点2即使没有什么要紧的事,我走路也快3我经常感到应该做的事太多,有压力4我自己决定的事,别人很难让我改变主意5有些人和事常常使我十分恼火6在急需买东西但又要排长队时,我宁愿不买7有些工作我根本安排不过来,只能临时挤时间去做8上班或赴约会时,我从来不迟到9当我正在做事,谁要是打扰我,不管有意无意,我总是感到恼火10我总看不惯那些慢条斯理,不紧不慢的人11我常常忙得透不过气来,因为该做的事情太多了12即使跟别人合作,
8、我也总想单独完成一些更重要的部分13有时我真想骂人14我做事总是喜欢慢慢来,而且思前想后,拿不定主意15排队买东西,要是有人加塞,我就忍不住要指责他或出来干涉16我觉得自己是一个无忧无虑,悠闲自在的人17有
