医院评审制度职责措施sop目录.doc

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1、目录4.20.1.1.C.4医院管理组织工作制度与职责1.医院感染管理部门………………………………………………………1……2.医院管理委员会…………………………………………………………23.医院管理委员会成员岗位职责…………………………………………3……4.医院感染管理委员会工作制度与职责…………………………………5……5.医院感染管理部门工作制度与职责……………………………………6……6.临床科室医院感染监控小组工作制度与职责…………………………10……4.20.1.2.C.2医院感染预防与控制制度1.医院感染培训制度……………………………………………………………122.重

2、点部门的医院感染预防与控制制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度（无重点部位）……………………………………123.医院感染病例监测、上报制度……………………………………………36…4.医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度…………………37…5.抗菌药物合理使用管理制度抗菌药物合理利用管理制度………………………………………………………40…6.环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度……………………………………40…7.消毒隔离制度………………………………………………………………41…8.消毒药械管理制度消毒药械管理制度…………………………………………………………42…

3、9.一次性使用无菌医疗用品管理制度…………………………………………43…10.手卫生制度………………………………………………………………1684511.无菌技术操作规范………………………………………………………4512.生物安全管理制度………………………………………………………4613.医疗废物管理制度………………………………………………………4714.医务人员职业防护制度…………………………………………………4715.多重耐药菌医院感染预防与控制制度…………………………………48…16.医院感染质量控制与考评细则…………………………………………494.20.1.2.C.3医

4、院感染管理预防与控制SOP1.病区环境清洁、消毒SOP…………………………………………………602.医院感染病例监测与报告SOP……………………………………………68…3.重点部门、重点部位的医院感染管理SOP………………………………69…4.手卫生SOP…………………………………………………………………1015.医院感染暴发流行报告与处置SOP……………………………………102…6.耐药菌预防与控制SOP…………………………………………………105…7.医务人员职业防护SOP………………………………………………………1068.医疗废物管理SOP………………………………………

5、………………1074.20.3.2.C.2医院感染管理部门对以下感染较高风险部门采取的感染控制措施1.综合ICU、专科ICU感染控制措施……………………………………110…2.血液科感染控制措施血液科感染控制措施………………………………………………………111…1683.新生儿科感染控制措施……………………………………………………112…4.母婴同室病房感染控制措施………………………………………………112…5.烧伤科感染控制措施（无）………………………………………………………113……6.血透中心感染控制措施…………………………………………………114……4.20.3.2.

6、C.5医院感染管理部门对以下主要部位感染预防控制制度与措施1.下呼吸道感染预防控制制度与措施………………………………………1152.手术部位感染控制制度与措施……………………………………………1163.导尿管相关尿路感染预防控制制度与措施………………………………117…4.血管导管相关血流感染预防控制制度与措施……………………………118…5.皮肤软组织感染预防控制制度……………………………………………1204.20.3.3.C.1医院感染暴发报告流程与处置方案………………1.1医院感染暴发报告流程…………………………………………………1211.2医院感染暴发处置预案…………

7、……………………………………1224.20.5.1.C.1多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度……………………1264.20.5.1.C耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施1.耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施……………………………1292.耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施……………………………………1294.20.5.2.C.多重耐药菌管理合作机制1．多重耐药菌管理协作机制与落实方案……………………………………1314.20.5.2.B.1多重耐药菌管理