药物临床试验研究备案表.doc

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1、湖州市中心医院药物临床试验机构登记、记录表格编号：JG-BG-009药物临床试验专业组申请表试验项目名称批件号/通知书号主要研究者申办单位监查单位药物类别类试验分期□I期□II期□III期□IV期□生物等效性□其他临床试验总例数本专业承担例数适应症专业组在研项目中是否有与该研究相同的适应症试验计划项目是否内容是否已阅读试验相关资料□□试验方案、研究者手册、知情同意书现有临床病例数是否能满足该研究计划要求□□预计例纳入，时间需月助理研究者(Sub-I)姓名：专业组质量管理员姓名：专业组资料管理员姓名：专业组目前在研项

2、目情况项目名称适应症助理研究者(Sub-I)试验进度（入组例数/总病例数）版本：1.1版执行日期：2019年03月21日药物临床试验专业组申请表第2页共2页湖州市中心医院药物临床试验机构登记、记录表格编号：JG-BG-009主要研究者（签名）日期机构审批日期版本：1.1版执行日期：2019年03月21日药物临床试验专业组申请表第2页共2页