宫腹腔镜联合治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例临床研究

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1、宫腹腔镜联合治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例临床研究　　【摘要】目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕憩室的形成原因及其经宫腹腔镜联合手术切除的临床疗效。方法：对郑州大学第一附属医院2011年6月-2012年6月采用宫腹腔镜子宫瘢痕憩室切除术治疗的15例子宫瘢痕憩室患者病例资料进行回顾性分析。结果：所有手术均顺利完成，手术时间平均为（90.33±23.26）min，术中平均出血量（63.33±19.15）mL，术后平均住院（7.47±1.92）d。术后随访12个月，手术总有效率为93.33%（14/15），术后经期时间较术前明显缩短，与术前比较差异

2、有统计学意义（P7d，术后复查B超，提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小。无效：经期较前无明显变化或经期缩短　　3.2子宫瘢痕憩室的诊断近年来子宫瘢痕憩室的检出率逐渐提高，但目前尚无统一诊断标准，主要通过病史、症状结合影像学手段进行诊断。患者主要表现为剖宫产术后月经周期规律，经量正常，但经期明显延长，可伴有经间期不规则阴道流血，少数患者合并下腹部隐痛、继发不孕等，且这些临床症状不能由其他疾病解释。6阴道超声是一种简便且敏感的诊断方法，正常剖宫产术后半年以上的患者，矢状面子宫声像图表现为下段切口处黏膜层不平整，肌层内凹，浆膜层完整。子宫

3、矢状面是显示子宫切口似腔的最佳切面，其声像图特征为子宫下段切口处肌层回声部分或伞部缺损，该处可见不规则的液性暗区与宫腔相连，与浆膜层最近距离≤0.2mm。根据假腔形成的形态不同，可分为3种类型：一是类三角形；二是漏斗形；上述两种类型假腔的3径之和6cm，内壁不光滑[8]。较饱满，类似囊肿，液性暗区可达浆膜层下，其内可见密集的弱光点。部分可见点雾状回声。宫腔镜下可见，子宫峡部前壁切口瘢痕处呈凹陷形成憩室结构，内可有暗褐色黏液或积血滞留，局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，凹陷内有时可见明显的内膜组织生长[9]。本研究15例患者术前均经

4、阴道超声及宫腔镜检查结果，结合病史进行诊断，子宫输卵管造影及MRI检查亦可明确诊断，但并不作为常规检查。见图1。图1剖宫产子宫瘢痕憩室影像学特点注：A：阴道超声图像；B：宫腔镜图像；C：MRI图像3.3子宫瘢痕憩室的治疗6淋漓不净的阴道出血严重影响患者生活质量，如子宫瘢痕憩室再次发生妊娠，可能导致子宫破裂、大出血，严重时危及患者生命，因此明确诊断后应积极治疗。目前文献报道的常用治疗方法为：（1）药物治疗：除对症治疗外，口服避孕药连续治疗3个月经周期以上可使月经周期缩短，但停药后症状反复。另外，由于药物治疗服药时间长及药物副反应大，患者

5、依从性差，难以坚持，因此药物治疗有限。（2）阴式手术切除憩室：可明显改善症状，但该术经阴道进行，手术野较窄，手术暴露较开腹手术困难，需要术者熟练掌握阴式手术技巧。其次，对瘢痕憩室的正确定位是本手术的关键，这主要靠术者的丰富经验从子宫表面用手指触诊，同时结合宫腔内探针指示探及瘢痕薄弱处的位置及范围。剖宫产术后患者子宫瘢痕处通常与腹壁或膀胱紧密黏连，阴式手术下拉子宫及分离时易损伤膀胱及尿道，且有文献报道指出术后回访时有子宫脱垂的现象。（3）宫腔镜电切术：其方法是宫腔镜检查发现憩室部位，将憩室下缘及周围组织切除，扩大憩室，使之平坦而去除死腔

6、。由于宫腔镜下无法缝合，该法未能对憩室进行真正的修补，虽能去除了憩室，但却扩大了薄弱处面积，从理论上该法术后有远期复发甚至加重的可能性。国外曾有腹腔镜辅助下经阴道手术治疗，术后B超发现的可疑剖宫产瘢痕裂开的个案报道，目前采用宫腹腔镜联合手术切除子宫瘢痕憩室的报道较为少见[10]。本研究报道了采用宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例，并进行了1年时间的术后随访。与以往的手术治疗方法相比，宫腔检查定位准确，憩室壁切除彻底，全层缝合后再次宫腔镜探查，缝合瘢痕处平坦，术后疗效肯定，且能直视下操作，减少膀胱、尿道等邻近组织的损伤，子宫各

7、韧带均维持原来位置，无子宫脱垂现象，是一种安全、有效的治疗方案。63.4子宫瘢痕憩室的预防产科医师要严格掌握手术指征，尽量降低剖宫产率，术前积极治疗阴道炎症，术中选择合适手术切口，术后注意预防感染。有报道证实剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合，术前预防应用抗生素有助于减少子宫切口愈合不良几率[11-12]。若存在阴道炎症、胎膜早破等致宫腔内感染的因素时，术中局部应用抗生素，有助于术后子宫切口愈合。术后早期行超声检查，监测子宫复旧及切口愈合情况，以便早期发现异常情况，及时对症处理，以改善患者预后。总之，提倡自然分娩，产程中尽

8、量减少阴道检查次数，严格掌握剖宫产指征，提高剖宫产手术技巧，以减少子宫瘢痕憩室的发生，是解决问题的关键。参考文献[1]OsserOV，JokubkieneL，ValentinL.Highprevalenceofdefec