医院医保奖惩制度-(共2篇).doc

《医院医保奖惩制度-(共2篇).doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、医院医保奖惩制度医院医保奖惩制度为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核

2、认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。1.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣

3、除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。2.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。一、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效

4、的，被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医

5、生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。8.不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励

6、500元。四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六．本制度于2015年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医保行为奖惩制度为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保人员的合法权益，规范医保服务行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都市人民政府令154号》、《成都市人民政府令155号》、《成都市人民政府令165号》和2015年《成都市医疗

7、保险定点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗保险补充协议书》等有关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。第一条由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查和评定。医保领导小组的日常工作由医保办负责。第二条医保领导小组及医保办职责：1、根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。2、每月第一周周三下午的医疗业务学习会上进行“医保政策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。3、对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、耐心、准确。4、

8、接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本作严格遵守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报，并做好记录和回访。5、每年至少组织医务人员进行“医保政策”书