卓子妮毕业论文.doc

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1、长沙踽露学院题目：脑卒中患者的康复治疗类型:毕业论文毕业设计毕业专题V院别:专业:班级:学号.姓名:指导老师:欧贻斌医学院康复治疗技术康复1131班1126043117卓子妮2014年5月4日入院记录首次病程记录初期康复评定康复治疗计划的实施中期康复评定康复治疗计划的实施末期康复评定康复治疗计划的实施1012出院小结心得体会入院记录姓名：陶某某住址：海南省海口市金盘佳佳经典11楼性别：男民族：汉族年龄：62岁婚姻状况：己婚职业：退休籍贯：浙江省病史陈述者：患者家属入院日期：2013/10/2912:00病历可靠性：基本可靠记录日期

2、：2013/10/2916:52一、病历特点：1、主诉：言语不清、右侧肢体乏力2月余2、现病史：患者于2月无明显诱因突发言语不能、右侧肢体无力，无恶心、呕吐，无意识障碍、大小便失禁。在外院就诊，行“头颅CT提示脑出血”（出血量不祥）诊断为“脑出血”，行“血肿清除术”，术后给予脱水、降颅压、营养支持及对症处理后，患者病情逐渐好转，遗留有不能言语、右侧肢体无力，不能行走。发病后2周开始行康复治疗后课简单交流，右下肢可抬起，可坐稳。现患者仍有言语含糊，理解能力较差，伴有右侧肢体乏力，扶持下可短距离行走，生活不能自理，无发热、咳嗽、咳痰，

3、无头疼、头昏，无恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无大小便失禁。现为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“脑岀血”收入我科。自患者以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。3、既往史：高血压病史10余年，最高血压160-170/70-80mmHg,平吋服药物控制血压，自述控制血压可；有前列腺增生史多年，一直服用“非那雄胺片”治疗，否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史，否认肝炎、帅结核。2013年8月行颅内血肿清除术，否认外伤及输血史，否认约物、食物过敏史。4、个人史：原籍出生长大，无传染病流行区域接触史。无疫水接触史。否认烟

4、,酒嗜好。否认粉尘、放射性物质、工业毒物接触史。5、育史：已婚，配偶体健，子女体健。6、家族及遗传病史：母亲有高血圧，否认家族性遗传性疾病、肿瘤病病史。7、体格检查：T：36.5°C；P：70次/分；R：20次/分；BP：120/78miTiHgo发育正常，营养良好；查体欠合作，被动体位。全身皮肤黏膜无苍白，黄染，皮下无出血点。未见肝掌，蜘蛛痣。全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无红肿无下垂，脸结膜未见苍白，虹膜无黄染，双下肢无水肿。8、辅助检査：我院急诊查头颅CT:右侧半卵圆屮心脑出血，量约20ml；血细胞分析、凝血四项、生化未

5、见异常。二、鉴别诊断及依据：诊断：脑出血诊断依据：本病多见于老年患者，既往有高血压、糖尿病史。安静时发作，有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等症状。查体病例呈阳性，结合头颅CT检查结果，故排除结果。三、诊疗计划：1、防跌倒、跌伤、防下肢深静脉血栓的形成。2、低盐低脂病饮食，监测血压，进行脑卒屮二级预防；3、药物调控血压、营养神经、改善循环、改善脑代谢等对症支持治疗；4、予以针刺、偏瘫肢体综合训练、红外线治疗、神经肌肉电刺激、电动起立床等康复治疗改善患者肢体运动功能，言语训练、吞咽功能训练等促进言语功能恢复及提高H常生活能力;首次病程记录2

6、013年10月29日男性，62岁，言语不清、右侧肢体乏力2月余有半脱位，活动度受限，右侧肢体为主诉入院。体格检查：T：35.6°C；P：70次/分；R：20次/分;BP：120/78mmHg,神清，心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：右侧肢体无力，不能行走。神志清楚，言语模糊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敬，眼球向各个方向活动正常，无眼震，诊断：脑出血。康复治疗方法：予以针刺、偏瘫肢体综合训练、红外线治疗、神经肌肉电刺激、肢体正负压等康复治疗改善患者肢体运动功能，提高H常生活能力；卓子妮初期康复评定参加人员：杨颖主任康复医师：欧

7、贻斌PT卓子妮姓名：陶某某性别：男年龄：62岁科别：康复医学科科床号：04临床诊断：脑出血恢复期功能障碍诊断：1、右侧肢体功能障碍2、ADL大部分依赖功能评价：1、右侧肢休关节被动活动度受限；肌用度较健侧无明显差界；2、右侧肢体肌力0级，肌张力高，左侧肢体肌张力正常；3、右侧肢体感觉减退，左侧感觉正常。4、坐位平衡未达I级，站位平衡及步行能力均为0级（5级分级法）;5、ADL评分25分，生活大部分依赖。6、言语、构音障碍，吞咽障碍。治疗计划：1、扩大右侧的关节活动度；2、使用PNF技术诱发右侧肢体的主动运动和降低左侧肢体的肌张力。

8、3、坐位T级平衡训练；床摇高训练。5、嘱患者家属患侧肢体的摆放，防止扩大肩关节半脱位及患侧忽略。近期F1标：ADL部分自理，能独立坐。康复治疗计划的实施1、扩大活动各个关节，包括肩关节的前屈、外展、内收、后伸、水平内收、水平外展；肘关节的屈曲、仲展