新员工入职健康声明.doc

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1、员工入职健康声明姓名：________________健康告知本人健康告知有无1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其它违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒。□□2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药，并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术。□□3、最近六个月内是否有任何不适症状或体症？□□如反复头疼、眩晕、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、痔疮、便血、发热、乏力、健忘、多尿、消瘦（体重下降超过5公斤）视力下降、听力减退、外耳道流脓或流液等。4、过去两年内的健康检查（1）过去两年内有无接受健康检查（包括X光、心电图、血

2、液、肝功能、超声波、脑部等检查）□□（2）上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查□□5、过去五年内曾否患有下列疾病（1）高血压、心脏病、血管疾病□□（2）癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病□□（3）肾脏病、性病等生殖泌尿器官疾病□□（4）贫血、血友病、白血病、紫斑病、脾脏疾病□□（5）癌症、肿瘤、囊肿□□（6）艾滋病及红斑性狼疮、胶原性疾病等身体免疫系统疾病□□（7）肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常、黄疸肝炎、脂肪肝□□6、过去五年内曾否患有下列疾病（1）肺结核、哮喘（气喘）、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎□□（2）消化道发言

3、、溃疡或出血、胰脏炎、胆囊炎□□（3）糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病□□（4）白内障、青光眼、视网膜或视神经病变□□（5）脊椎或脊髓疾病、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病□□（6）中毒、结石□□7、身体残障情况（1）有无智能障碍或精神异常□□（2）有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症□□（3）无言语、咀嚼、视力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍□□（4）有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形□□8、妇女栏：（若为女性时，请说明）（1）目前是否怀孕？若有，怀孕几周？□□（2）过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师

4、的诊察、治疗、用药或住院开刀□□（3）过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产）□□9、目前有无吸烟、饮酒习惯。每天吸烟______支，约有______年历史，每周饮酒______瓶，约有______年历史10、年龄_____岁，身高______厘米，体重______公斤。上述健康告知各项，若答复“有”、“是”时，请注明号数并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下：本人声明栏：本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符，本人承担一切责任，包括但并不仅限于公司不承担任何隐瞒的疾病的治

5、疗费用以及公司的无任何补偿的辞退。本人签名__________________日期______年______月______日