医院病历质量管理.ppt

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1、病案质量管理简论病案质控质控的内容包括：书写质量控制和档案质量控制。档案质量反映病案的管理水平及服务水平。书写质量反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。质控的流程包括：过程质量控制和终末质量控制。从管理学角度讲：书写质量≈主要依靠过程质量控制；档案质量≈主要依靠终末质量控制。病历档案质量控制档案管理的狭义概念：包括对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档、借阅/复印、再归档、完整无缺地长期保存等工作。病历书写质量控制病案书写质量质控可分为两部分即形式（格式、结构）

2、质控和内涵质控。前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案管理人员完成。后者需要有较好的临床背景，能够读懂病案内容，具有判断医疗合理性能力的医务人员来完成。病历书写质量控制本次病历质控要点告知模板优化包括格式与内涵的全面优化宪法及宪法性法律＞其它法律专门法＞普通法法律及司法解释＞行政法规＞部门规章后法＞先法告知的法律依据一、法律效力与法律位阶问题第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医

3、疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《侵权责任法》关于告知规定告知的法律依据第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意三、《执业医师法》关于告知规定告知的法律依据《医疗机构管理条例》实施细则特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能

4、产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。“特殊检查、特殊治疗”的法律界定一、告知病人罹患了什么疾病。包括现有病情、诊断、进一步化验检查措施等。二、告知所患疾病有几种治疗方法，以及各种治疗方法的优缺点。三、告知病人所选择治疗方法的风险、大概费用、可能预后、最差/最好结果。手术告知三步曲手术告知三步曲—举例手术告知三步曲—举例“告知模板优化”安排第一步：质控医师

5、按照分工梳理本科室告知模板是否全面、理出需要添加的目录。第二步：质控医师将梳理内容提交科室会议，一是确认专科模板的总目录，二是讨论确认内涵质量。“告知模板优化”安排第三步：质控医师将相关目录及告知内容的电子版本发医患中心刘志勤老师信箱。第一、二、三步的相关工作，要在质控办安排的时间之前完成。第四步：质控医师约请质控办老师，并与质控老师共同确认模板及内容。第五步：质控医师协同信息科录入电子病历系统。“告知模板优化”安排目录及内涵质量由科室把关格式版本优化由质控办负责录入电子病历由信息科负责告知内容合

6、法性刘志勤负责谢谢聆听！