农村义务教育阶段学生教育和生存现状调查问卷.doc

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1、农村义务教育阶段学生教育和生存现状调查问卷同学：你好！这是一份调查日常生活的问卷，请协助我根据你自己的实际情况和真实想法填写这份问卷，回答无对错、好坏之分，也不必署名。谢谢你的配合！选择题除特殊说明外均为单选，请在你选的选项上直接打“√”；选择其他，请写明具体内容。你今年岁，是（①男生②女生），身高厘米，体重斤※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※1.你家离学校公里？①1公里以内②2-3公里③3-5公里④5-10公里⑤10公里以上2.你上学方式通常是什么？①住校②步行③自行车④电动车（摩托车）⑤农村客运⑥校车⑦其

2、他。3.上学和回家路上，你自己是否发生过交通事故？①是②否是什么事故，请简单描述：。4.你是否遇到过如下一些安全问题？（可多选）①落水②触电③被烧伤烫伤④交通事故⑤煤烟中毒5.今年秋季开学到现在，你生过病（如感冒、发烧等）么？①是，1次②是，2次③是，3次④是，3次以上⑤否6.你觉得你的父母关心你的学习成绩么？①非常关心②比较关心③不怎么关心④一点不关心7.你自己感觉你的成绩在班上处于什么水平？①上等②中上等③中等④中下等⑤下等⑥说不清楚8.你希望自己上学能到达哪个阶段？①初中②高中③大学④其他。9.你知道爸爸妈妈的生日吗？①知道②不知道如果

3、知道，爸爸生日是年月日，妈妈是年月日。10.你的爸爸妈妈目前是否外出工作？①是，爸爸外出工作。他年月去（城市）工作。你们一年能见次面。②是，妈妈外出工作。她年月去（城市）工作。你们一年能见次面。③是，爸爸妈妈均外出工作。他们同时从年月去2（城市）工作（如果不是同时外出工作，请填较晚外出的时间）。你和爸爸妈妈一年能见次面。④否，爸爸妈妈一直在家。→选此项，请跳过11-13题，直接从第14题作答。11.放假了，你希望去爸爸妈妈工作的地方看他们吗？①是②否③无所谓如果是，你希望得到什么帮助？（可多选）①报销路费②爸爸妈妈有假期可以陪自己③家人或亲戚

4、陪伴一起去④其他。12.当你想念父母的时候，最希望①父母回家②去父母所在城市③视频聊天④电话沟通⑤其他。13.你希望跟爸爸妈妈一起外出去读书么？①是②否③没想好（若父母均未外出工作，请从14题继续回答）14.当你遇到困难的时候，①经常能找到人来帮助②有时候能找到人帮助③很少能找到人帮助15.你的心里话和烦心事主要和谁说？①爷爷奶奶（外公外婆）②爸爸③妈妈④家里的其他长辈、亲戚⑤老师⑥同学⑦好朋友⑧兄弟或姐妹⑨谁也不说⑩其他。16.你如何评价自己？问题是/否你愿意把自己的心里话告诉别人吗？你觉得自己自信吗？你觉得自己孤独吗？你会经常觉得不开心吗

5、？你经常有不想和任何人说话的时候吗？你觉得身边的人很爱你、关心你吗？2