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1、脓毒症与脓毒性休克诊断 和治疗进展巢湖市第一人民医院ICU王渊向脓毒症宣战呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，要像当年重视“Stroke”和“AMI”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取5年内把脓毒症病死率降低25％。2002年巴塞罗那宣言脓毒症全球总患病人数约1800万/年（约人口3‰）；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。总死亡数超过1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏ICU死亡原因。脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿“国际脓毒症定义”会议）由感染所致损害性的全身炎症反应确定或可疑的感染+SIRS+器官功能损害创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsis
2、SEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION感染、SIRS与脓毒症的关系“PIRO”系统P（predisposioitn）——易患因素I（insult）——损伤性质R（response）——机体反应O（organdysfunction）——器官功能障碍4方面入手完善对脓毒症的诊断脓毒症预防和治疗的原则脓毒症是一个渐进的临床过程脓毒症是多器官功能障碍的始因MODS是个可逆转的临床阶段有效防治可不发展为MOF目标是降低死亡率脓毒症预防和治疗的原则脓毒症即对病因治疗，也对整个病理过程干预,对机体应激反应、功能状态以及生理环境合理调整的全过程。生命更在于平衡2008年严重脓
3、毒症与脓毒性休克治疗国际指南第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/
4、或者输入多巴酚丁胺[最大剂量20μg/(kg·min)]来达到目标(2C)。观察指标6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:静脉血气(CVP血气)，乳酸，凝血指标临床指标:APACHEII,MASHALL评分等最佳液体复苏白蛋白，红细胞?液体复苏终点?晶体液，胶体液?共识:脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的
5、使用(1D)。2.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。3.推荐疗程一般为7~10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。感染源控制1对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹
6、膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管
7、内器具(1C)。血管加压类药物1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3不建议将肾上腺素、去氧肾
