社区慢性病防治与管理.ppt

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1、社区慢性病防治与管理武汉市疾病预防控制中心慢性病的特点发病隐匿，潜伏期长，一体多病，一因多果，不能自愈，很难治愈；慢病患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；知晓率、就诊率、规范治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。社区慢性病防治与管理工作是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚健康状态的人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理，以早预

2、防、早发现、早诊疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使患者减轻症状，控制病情，提高生活质量，预防并发症和减轻疾病负担的一类服务。处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础社区慢性病诊疗服务的特点：从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。提供以预防为导向，防治结合的服务。强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对象。慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。采用预防性的、

3、科学性的健康管理和疾病管理方法。不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和能力。提高社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。慢性病防治与管理的流程周期性健康检查等各种途径发现健康危险因素、亚健康者和患者健康管理疾病管理健康危险因素综合评价拟定健康维护计划进行健康生活方式行为指导对亚健康状态的对象和患者进行健康促进诊疗管理慢病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和

4、死亡率的上升趋势，提高生命质量，延长健康期望寿命。因此，慢病在社区的综合管理应该包括两个方面：一、健康管理二、疾病管理疾病管理传统保健模式疾病管理形成和形式定义特征长期保健模式传统保健模式特点医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病提供满意的服务；卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊；各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务；治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制；医生占主导地位，病人只能被动接受治疗；医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改变和自我管理的能力；相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生活质量低。传统保健模式服务状况为慢病患者提供的卫生保健质量

5、有问题。原因是什么？是病人的过错吗？NO是卫生保健人员的过错吗？NO原因是针对急性病的保健模式不能满足慢病卫生保健的需求。必须改进卫生服务提供模式，使之符合慢性病保健的需要。疾病管理的形成与形式形成：上世纪80年代末，“疾病管理”这个词第一次出现；90年代中期；出现在全科医学文献中；1999年，全美大约200个公司提供疾病管理服务；两种形式：以疾病管理公司开展的单列模型以初级保健为基础的组织内模型疾病管理公司—单列模型由药品工业推动；由雇主和管理型保健组织提供疾病管理；公司与病人建立合约；公司邮寄患者自我评价调查表，应答者被分为高危险组和低危险组；低危组—一般健康教育材料；高危

6、险组—咨询、个案管理等商业项目，为客户省钱，以赢利为目的；集中向高危病人提供保健，减少短期花费，很少关注低危病人；以药物治疗为重点而非饮食和运动，或者提供昂贵和有潜在低血糖危险的药物，而不用安全类的药物。削弱、损害初级保健；不重视病人伴发的其它疾病或急性问题；以疾病为中心，而不是以人为中心，分段式的服务；单列的疾病管理永远也不会解决慢性病人保健不足的问题。疾病管理—组织内模型以促进病人的保健为重点，而不是减少费用，是针对所有DM患者，而不是高危险的患者；医生、护士、营养师、健康教育者在一起为患者提供综合的而不是单列保健服务，目标是促进慢病保健水平；医院与社区联动；如内分泌医生和

7、专业护士到社区巡诊等；以病人为中心；重视患者的自我管理，关注非药物治疗；疾病管理的定义多种定义及相关概念：疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健