急性脑梗塞诊治.ppt

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1、脑血管病的诊治干部病房/老年病科罗方急性卒中患者的紧急诊断性检查所有患者1脑影像学检查:CT或MRI2心电图3实验室检查全血细胞计数和血小板计数凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间血清电解质、血糖C反应蛋白或红细胞沉降率肝功能和肾功能急性卒中患者的紧急诊断性检查有指征的患者4颅外和经颅多普勒超声5MRA或CTA6弥散加权成像/灌注加权成像或灌注CT成像7超声心动图8胸部X线9动脉血气分析10腰椎穿刺11脑电图12毒理学筛选影像学诊断疑似TIA或卒中行急诊头颅CT(ⅠA)或MRI(ⅡA)TIA、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查(超声、CTA、MRA)(ⅠA)

2、一、来院后的流程脑血管病有神经症状的患者（偏瘫、失语、构音障碍、眩晕等）鉴别诊断：CT、MRI非脑血管病（癫痫、代谢性脑病、脑肿瘤、硬膜下血肿、偏头痛、脑炎等）脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血鉴别诊断：MRA、ECG、颈动脉超声动脉硬化血栓性腔隙性心源性其它卒中服务和卒中单元所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗(ⅠA)各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严重程度，都能从卒中单元治疗中获益卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗和社会工作者。急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元缺血性卒中的一

3、般治疗旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢复的全身问题包括□呼吸和心脏功能监护□液体和代谢管理□血压控制□预防和治疗痫性发作□预防和治疗静脉血栓栓塞□吞咽困难□吸入性肺炎、其他感染、褥疮□颅内压增高缺血性卒中的一般治疗发病72h内有严重的持续性神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、PaO2(Ⅳ级，GCP)PaO2<95%：吸氧(Ⅳ级，GCP)重症卒中或吞咽功能障碍患者：定期监测水、电解质(Ⅳ级，GCP)卒中发病后24h内，使用生理盐水补液(Ⅳ级，GCP)缺血性卒中的一般治疗不推荐在卒中急性期常规降压治疗(Ⅳ，GCP)在下列情况下，谨慎地降压治疗(Ⅳ，GCP)□

4、反复测量血压明显增高(>220/120mmHg)□严重心功能衰竭□动脉夹层分离□高血压脑病避免快速降压(ⅡC)卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神经功能恶化的患者，给予扩容治疗(Ⅳ，GCP)缺血性卒中的一般治疗监测血糖(Ⅳ级，GCP)血糖>180mg/dL(10mmol/L)，静脉滴注胰岛素(Ⅳ级，GCP)血糖<50mg/dL（2.8mmol/L），静脉注射葡萄糖或静脉滴注10%～20%葡萄糖(Ⅳ级，GCP)缺血性卒中的一般治疗发热(T>37.5℃)，迅速寻找并发的感染灶(ⅢC)发热(T>37.5℃)，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗(Ⅳ，GCP)不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗生

5、素治疗(ⅡB)1.肺功能和气道保护没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：□大面积脑干梗死或半球性卒中□痫性发作□肺炎□心功能衰竭□肺栓塞□慢性阻塞性肺病加重1.肺功能和气道保护缺氧的治疗：□鼻导管低流量吸氧(2～4L/min)提高PaO2□严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合并症和患者的意愿2.心脏监护心律失常、心衰、MI和猝死是卒中的并发症每例卒中患者入院时都应行ECG心电监测维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分正性肌力药物不常规用于临床补液纠正血容量不足增

6、加心输出量可以增加脑灌注3.血压的管理血压监测和治疗：存在争论卒中发病后24h内血压最高和血压最低的患者更可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或脓毒血症3.血压的管理在卒中急性期积极升高血压无确定性结果没有提供任何令人信服的证据说明：急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床转归3.血压的管理收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg：开始谨慎的降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗:□严重心功能不全□急性肾功能衰竭□主动脉夹层分离□恶性高血压溶栓治疗，血压＜185mmHg3.血压的管理存在血压突然降低的

7、风险，应该避免舌下含服硝苯地平北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔使用硝普钠4.血糖的管理急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临床转归，目前的证据非常有限4.血糖的管理血糖＞180mg/dL(10mmol/L)时应降血糖治疗卒中发病最初24h内，使用生理盐水，避免应用葡萄糖溶液低血糖<50mg/dL(2.8mmol/L)的临床表现可能酷似急性缺血性梗死，