2011头面部临床讨论.ppt

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1、局部解剖学(regionalanatomy)解剖教研室郭旭方病例1棒球比赛中，球误一球员的左侧头部，该球员倒地昏迷约3分钟，医生检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。进一步检查发现上、下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺倒，这时医生发现左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。体格检查医生发现病人左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳孔正在放大但对光反射正常。医生告知需要把患者马上送到医院。放射诊断报告入院后对颅骨作了X线检查和CT扫描，确定存在颅内血肿，请神经外科医生会诊。诊断为翼点部压缩性骨折，硬膜外血肿。临床

2、解剖学问题描述翼点。翼点位于颞窝哪部分?为什么翼点在临床上很重要?可能撕破了哪条动脉?血液可能聚集在何处?如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理?你认为神经外科医生会怎样处理?怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿?硬膜外血肿对大脑的可能影响是什么?病例1讨论颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝，该区颅骨薄，被颞肌及筋膜覆盖。翼点呈不规则的“H”形，位于颞肌深部，4块颅骨(额、顶、颞及蝶骨)交接于此。翼点是一个重要的骨性标志，是脑膜中动脉额部分支的体表投影。脑膜中动脉是上颌动脉起始段的分支，经棘孔入颅，在颅内走行约4~5cm后分支。额(前)支经翼点，走行向上，大致和颅骨的冠状缝平行；顶支行向后上

3、方，分支的确切位置取决于它的起始点。翼点中心在颧弓上方约4cm，额、颧缝后约3．5cm，位于颞窝前部。球击中颅侧导致患者失去知觉3min，提示翼点的颅骨骨折、极可能颅骨骨折时撕裂脑膜中动脉前支(尤其是位于骨沟内的)，形成硬膜外血肿；瞳孔逐渐放大、神志逐渐不清也提示存在逐渐增大的硬膜外血肿；血液可能聚集于颅骨和硬脑膜之间。血液在硬膜外间隙逐渐聚积，形成硬膜外血肿，硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上，一定程度上能够防止硬脑膜从颅骨上剥脱，所以硬膜外血肿形成较慢。硬膜下血肿位于硬膜深部的脑表面。“硬膜下间隙”是硬膜深部的潜在腔隙，硬膜受损(如头部外伤)时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿

4、。如果你在现场而且观察到了这些征状，你应该马上叫救护车。神经外科医生可能会立即采取开颅减压并制止硬脑膜中动脉出血的措施。脑膜中动脉常有静脉伴行，因此静脉也可被撕裂。因为硬膜外血肿形成较慢，脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒。此外，部分血液及脑脊液可通过静脉排出颅腔，因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占位病变。但因为颅骨不能扩张，颅内压很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织疝出小脑幕切迹，挤压脑干和小脑幕游离缘之间的动眼神经，使之麻痹，导致病侧瞳孔散大，对光反射消失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，需立即施行外科手术，以降低颅内压，防止进一步压迫脑干，损害延

5、髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡。病例2一名16岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。临床解剖学问题描述面部的危险三角。从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散的途径。讨论脑膜感染的可能结果。病例2讨论面部危险三角的底为上唇的唇红缘，尖为鼻梁。面静脉炎症导致血栓形成时，感染可沿眼上、下静脉进入脑膜和海绵窦，海绵窦血栓可导致脑膜炎、大脑静脉的血栓性静脉炎，以及大脑的水钠量增加引起的脑水肿。严重脑水肿形成脑疝，压迫脑干，可导致呼吸，循环

6、衰竭死亡。病例3一名62岁男性就诊牙科，诉左面部阵痛，已有两月，且不断加重。检查后，牙医告诉患者不是牙痛，疑是神经系统疾患导致，建议患者就诊神经内科。体格检查患者主诉，刺痛每次持续20—30s，每日发作好几次，疼痛非常严重以致曾企图自杀。疼痛发作可由咀嚼或冷风吹上唇触发，疼痛区域为左上唇和面部，并且可放射到下眼睑、鼻翼以及口腔内。医生用持续的压力触诊眶下区，未发现提示上颌窦感染的软性包块。进一步的检查中，医生发现左上唇和整个上颌区对急性机械性刺激痛觉过敏，但前额和下颌区感觉正常。诊断为三叉神经痛临床解剖学问题间歇性刺痛发作区域是由哪条神经的哪条分支支配的?它的分支包括哪些?怎样分布?

7、病例3讨论病人描述的症状有三叉神经痛的明显特征。三叉神经第2支，即上颌神经分布于呈针刺样痛的皮肤黏膜区域。该神经经圆孔出颅，移行为眶下神经，分支分布于鼻翼、下睑、颊部以及上唇的皮肤和黏膜，上颌神经还分支分布于上颌牙齿以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。三叉神经感觉支病变好发于中、老年人，疼痛剧烈，疼痛发作时患者畏缩，被称为痛性搐搦。部分病例疼痛剧烈导致患者心理改变，可出现抑郁症，甚至企图自杀。三叉神经上颌支分布区域发生疼痛者最多见，其次是下颌支，眼支少见。触摸面