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1、疤痕子宫再次分娩方式的探讨陆宣平，沈宗姬，韩冰摘要：据统计，我国各地剖宫产率呈逐年上升趋势。伴随着我国第一代独生子女已进入生育高峰，根据国家相关政策，越来越多的家庭选择生育二胎，于是剖宫产后再次分娩方式的选择成为产科医生日益突出的难题。针对这一问题，本文通过收集国内外文献资料，总结分析了疤痕子宫两种不同方式再次分娩的优缺点，以及影响疤痕子宫阴道分娩成功的相关因素。关键词：疤痕子宫阴道分娩；剖宫产；阴道分娩；子宫破裂据统计资料表明，我国剖宫产率呈逐年升高趋势。根据2010年世界卫生组织公布的一份调查报告显示，屮国在2
2、007年10月至2008年5月间的剖腹产率高达46%,为世界第一。而世界卫生组织对剖腹产率设置的警戒线是15%。是世界卫生组织推荐上限（15%）的3倍以上。伴随近儿年我国笫-•代独生子女陆续进入生育高峰，根据国家相关政策，有越来越多的家庭选择生育第二胎，于是剖宫产后再次分娩方式的选择作为产科医师面临的难题口益突出。1.疤痕子宫再次分娩的方式因为剖宫产或是子宫肌瘤摘除术等妇科疾病而行手术后的子宫称为疤痕子宫。我们这里讨论的疤痕子宫主要指剖宫产后的疤痕子宫。疤痕子宫的再次分娩方式包括再次剖宫产（PRCD）以及阴道分娩（
3、VBAC）两种方式。两种方式各有利弊,早在70年代，国外学者提岀的“一次剖宫产，次次剖宫产”[1]影响了我国一•代又一代的产科医生。但是随着科学的进步，研究的深入，有越來越多的医师认为在严格的条件控制下，可以选择阴道试产。这种理论首先在美国推行，80年代至90年代，美国一些学者通过多小心调查研究，证实了VBAC的安全性后，VBAC从1985年的6.6%升至1996年的28.3%[2],但是在这期问，由于我国计划生育的国策，有生育二胎需求的人数不多，VBAC至今没有能够在我国广泛的开展。1.1择期剖宫产的优缺点择期剖
4、宫产降低某些母婴并发症，如降低子宫破裂以及新牛儿缺血缺氧性脑病的风险，在一定程度丄降低新生儿死亡率[3],但是也有着剖宫产后患者疼痛增加以及住院天数延长，患者的经济负担的加重以及医疗资源的不合理配置等缺点，长此以往必将造成来我国的剖宫产率的逐年升高，以及相应产后相应并发症的提高，包括术后出血，产褥期感染，子宫内膜异位症，手术损伤，如肠道、输尿管、膀胱等脏器，增加盆腔粘连的儿率等等［4］。有研究表明，多次剖宫产会增加低置胎盘，胎盘植入，以及因为产时大出血而切除子宫的风险［5］。1.2剖宫产后阴道试产的优缺点相比剖宫产
5、阴道分娩有其独特优越性，如比较经济，产后疼痛较少，产后感染率降低，如发热性疾病的减少，对于后续的妊娠也有好处，可减少胎盘植入以及前置胎盘的风险等。但是阴道试产有其局限性，万一试产失败，前次剖宫产伤口裂开和子宫破裂的风险会增加，MarkB.Landon等学者在一次样本量为33699人次的研究屮表明，试产成功的子宫破裂率和前次破宫伤口裂开率均为0.1%,PRCD分别为0%和0.5%。而试产失败的子宫破裂率和前次破宫伤口裂开率分别是2.3%(0R：22.18,95%CI：12.70-38.72)和2.1%(OR：14.8
6、2,95%CI：9.06-24.23)［3］o虽然这种几率很小,国外多个多中心研究表明均不超过1%⑹［7］［8］⑼,但是一旦发生，对母儿结局的影响很可能是灾难性的。得注意的是，子宫破裂率也应受试产小有无引产，引产的方式和种类的影响［3］,即使伤口没有破裂，试产失败后的剖宫产后感染率也略高于普通的剖宫产［3］o1.3VBAC与PRCD的比较疤痕子宫再次分娩后的母体并发症，总体来说阴道试产成功的最低，再次择期剖宫产位于其次，阴道试产失败后剖宫产的最高。根据MarkB・Landon的研究，对于产妇可能发生以下的并发症，宫
7、破裂率在阴道试产屮为0.7%而PRCD为0%,子宫切除率阴道试产的为0.2%,PRCD的为0.3%,0R值0・77,95%CT:0.51-1.17,栓塞性疾病率阴道试产的为0.04%,PRCD的为0.1%,0R值0.62,95%CI:0.24-1.62,输血率在阴道试产中为1.7%,PRCD为1.0%,0R值为1.71,95%CI:1.41-2.08,子宫内膜炎在阴道试产中为2.9%在PRCD为1.8%,0R值为1.62,95%CT:1.40-1.87,产妇死亡率在阴道试产中为0.02%,PRCD为0.04%,0R
8、值为0.38,95%CT:0.10-1.46,其中所指的阴道试产包括阴道试产成功，即VBAC,以及阴道试产失败后剖宫产，据研究，阴道试产失败后剖宫产的各项并发症发生率均高于VBAC,如阴道试产后剖宫产的相关并发症，如子宫破裂、子宫切除、栓塞性疾病、输血、子宫内膜炎、产妇死亡分别是是VBAC的22.18倍，3.21倍，3.69倍，2.82倍,7.1倍和5.52
