血管造影、介入治疗知情同意书.doc

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1、Xx医院血管造影、介入治疗知情同意书科另I」（病区）床号病案（ID）号姓名性别年龄部别患者因盡进行经皮冠脉介入治疗（PCI）手术O木技术一般情况下均安全可靠。但术中、术后仍可能出现一些意外或并发症，严重者甚至危及生命，现代医学对此尚难全面预防。现将可能出现的意外及并发症告知如下：1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂等药物）2、术中术后出血（包括动静脉大出血如穿刺部位形成血肿、假性动脉瘤、动静脉痿、腹膜后出血及皮下淤血，个别患者需要输血治疗）3、气胸、血气胸，心脏、肺、大血管及心包穿孔损伤导致心包填塞4、急性心肌梗死，动静脉血栓形成、血栓栓塞（肺、脑、肢体等）5、局部组织神经损

2、伤（例如股神经）及夹层动脉瘤6、发牛各种严重心律失常，包括室速、室颤、心跳骤停、各种传导阻滞等，紧急情况下行电复律或安置临时起搏器7、PCI不能成功或部分成功，需要再次PCI,其至急诊冠脉搭桥。8、PCI后各种感染（包括局部及全身）9、放置冠脉内支架后可能出现再狭窄，术后仍有症状发作10、造影剂肾病医师签字:医师已向我详细交待了此项检査、治疗的必要性，以及检査治疗中、检査治疗后可能出现的并发症等可能风险情况。我理解其中的含义,我已知情，大夫已经履行告知义务，签字为证。签字人:签字人与患者关系:（备注：如患者本人要求对自己PCI的风险知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者

3、PCI所致并发症等的可能风险进行保密，由患者被授权亲属或被授权亲属以外的委托人签字）Xx医院血管造影、介入治疗知情同意书科别（病区）心内床号病案（ID）号姓名性别年龄部别患者因进行冠脉造影术本技术一般情况下均安全可靠。但术中、术后仍可能出现一些意外或并发症，严重者甚至危及生命，现代I矢学对此尚难全面预防。现将可能出现的意外及并发症告知如下：1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂等药物）2、术中术后出血（包括动静脉大出血如穿刺部位形成血肿、假性动脉瘤、动静脉痿、腹膜后岀血及皮下淤血，个别患者需要输血治疗）3、气胸、血气胸，心脏、肺及大血管穿孔损伤4、急性心肌梗死，动静脉血栓形成、

4、血栓栓塞（肺、脑、肢体等）5、局部组织神经损伤（例如股神经）及夹层动脉瘤6、发生各种严重心律失常，包括室速、室颤、心跳骤停、各种传导阻滞等，紧急情况下行电复律或安置临时起搏器7、造影不能成功或部分成功，需要临时其它造影如主动脉根部造影和/或左心室造影术8、造影后各种感染（包括局部及全身）9、造影剂肾病医师签字:10、其它：年月口医师己向我详细交待了此项检査、治疗的必要性，以及检査治疗中、检査治疗后可能出现的并发症等风险情况。我理解其中的含义，我己知情,大夫已经履行告知义务，签字为证。签字人:签字人与患者关系:（备注：如患者本人要求对自己冠脉造影的风险知情，应由本人签字；如

5、患者家属要求对患者造影所致并发症的风险进行保密，由患者被授权亲属或被授权亲属以外的委托人签字）医师签字: