安全文明施工现场查勘表

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1、编号：穗建安监查建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工程名称：监督站（公章）：查勘日期：年月日广州市建设工程安全监督站制表(第三版)现场查勘表说明一、制表依据及查勘内容㈠本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编制。㈡查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专

2、业站可灵活掌握)。㈢现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过10个工作日）,否则应重新查勘。㈣本版的现场查勘表从2006年10月16日开始使用，以前的版本同时停止使用。二、填表须知㈠本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。㈡由建设方负责填写“工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。㈢有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。㈣建设方负责组织有关单位按

3、规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。㈤本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写），1、2位为年份，3、4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地的次序。例如：“穗建安监查05081502”，表示2005年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地。㈥本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位），安监站存档一份。三、表中栏目内容释义或检查方法凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在

4、本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。一、　工程概况工程地点工程造价（万元）房建工程结构：框架结构栋/层；建筑面积：（m2）；基坑深度：/（m）市政工程道路（桥梁、隧道）长度：/（km）；基坑深度：/（m）；建筑面积：/（m2）二、　各责任主体施工安全管理架构建设单位名称（项目管理或代建单位名称）项目负责人及电话并手机项目安全生产负责人及电话并手机勘察设计勘察单位名称项目负责人及电话并手机设计单位名称项目负责人及电话并手机总承包单位名称企业安全生产直接责任人及电话并手机※企业资质证书号※安全生产许可证号(见栏

5、目说明：2.1)项目经理及电话并手机项目安技负责人及电话并手机※安全生产考核合格证(见栏目说明：2.2)类别姓名证号类别姓名证号企业负责人专职安全员(见栏目说明：2.3）项目经理专业分包(1)单位名称/项目负责人及电话并手机/※企业资质证书号/※安全生产考核合格证类别姓名证号企业负责人//※安全生产许可证号/项目负责人//专职安全员//专业分包(2)单位名称/项目负责人及电话并手机/※企业资质证书号/※安全生产考核合格证类别姓名证号企业负责人//※/项目负责人//安全生产许可证号专职安全员//续二：各责任主体单位施

6、工安全管理架构监理单位名称※企业资质证书号法人代表及电话并手机项目总监及电话并手机※监理工程师资格证书号见栏目说明2.4※监理工程师岗位证书号总监代表及电话并手机监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员⑴及电话并手机安全监理员⑵及电话并手机特种作业人员列表（见栏目说明：2.5）总承包单位（£有£无）分包单位（£有£无）三、　安全生产管理制度序编制单位制度名称核查情况备注※3.1监理单位监理工作程序£有£无※3.2安全生产监理实施细则£有£无※3.3重大安全隐患报告制度£有£无※3.4施工单位安全生产责任制

7、度（含考核办法）£有£无※3.5安全生产教育、培训、交底制度£有£无※3.6安全检查、验收制度£有£无※3.7设备运行、维修、保养管理制度£有£无※3.8安全生产操作规程£有£无※3.9班前安全活动制度£有£无※3.10消防管理制度（含临时动火管理）£有£无※3.11治安保卫（含门卫）制度£有£无※3.12工地生活区管理制度£有£无四、规划许可和安全专项措施（当前阶段）序方案名称核查情况备注4.1建设工程规划许可证£有£无※4.2消防方案（见栏目说明：序4.2）£有方案£无方案※4.3施工临时用电方案£有方案£无方

8、案续四：规划许可和安全专项措施（当前阶段）序方案名称核查情况备注※4.4人工挖孔桩专项方案（见栏目说明：序4.4）£有方案£无方案施工图文件审查（£通过£无通过）有否存在不得使用挖孔桩的情况(£有£无)£无采用人工挖孔桩工法※4.5基坑支护专项设计方案（见栏目说明：序4.5）深基坑支护设计方案评审（£通过£无通过）整改落实评审意见情况（£有落实£无落实）£无