格林手术治疗复杂先心病.ppt

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1、非体外循环下双向腔肺动脉吻合术心脏外科张帆历史回顾五十年代，经典Glenn分流术八十年代，双向腔肺动脉吻合术九十年代，非体外循环下双向腔肺动脉吻合术实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能实验研究证明右心旷置术是可行的Glenn1954进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。根据同一原理，Fontan于1968年首次为一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流术。FrancisM.Fontan,M.D.TheFontanprocedurewasfirstperformedin1968byDr.FrancisFontantotreattricuspidatresia.历史回顾历史回顾Dr.Wi

2、lliamW.L.Glenn1954年进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。历史回顾Dr.GaetanoAzzolina1972年Dr.Azzolina把上腔静脉肺动脉端侧吻合用于临床历史回顾Dr.RichardAHopkins1985年Dr.Hopkins把上腔静脉肺动脉端侧吻合用于临床，使上腔静脉血流入两肺而不仅仅只流入右肺。并成为一种定型的姑息性手术方式。历史回顾经典Glenn分流术优点1、减轻心脏负荷2、无肺血管阻塞改变3、分流静脉血缺点1、静脉侧支旁道形成2、肺内动静脉瘘3、区域性肺灌注异常4、吻合口拆除困难历史回顾双向腔肺动脉吻合术优点1、吻合口足够大2、保持左右肺动脉连续性

3、历史回顾搏动性双向腔肺动脉吻合术特点附加肺动脉搏动性血流优点1、降低肺血管阻力2、减轻肺内动静脉瘘形成早期通常在CPB下完成历史回顾非CPB下双向腔肺吻合术出现90年代后期优点克服CPB引起全身炎症反应对机体损伤：肺血管阻力血管通透性肺间质水肿历史回顾手术方法正中开胸，肺动脉测压游离上腔静脉、奇静脉单上腔静脉——上腔静脉及右心耳插管临时转流双上腔静脉——一侧上腔静脉临时阻断近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭远心端与一侧肺动脉端侧吻合，5/0可吸收线连续缝合非CPB腔肺吻合手术适应症对某些肺血少复杂心内畸形尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术为Fontan或一个半心室矫治的前期手术非CPB腔肺吻

4、合开胸后直接肺动脉测压，大于25cmH2O上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于2：1对侧肺动脉发育极度不良或缺如（如吻合侧发育好，应在CPB下行腔肺吻合术）手术禁忌症非CPB腔肺吻合麻醉的配合术中可能出现大出血、低氧、低血压和心律紊乱等情况需要麻醉师的良好配合！非CPB腔肺吻合常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路术中半量肝素(2mg/kg),简易回收瓶血液回输易发生室上速和心率慢，及时纠治碳酸氢钠及时纠正酸中毒吻合后给硝苷和速尿，减轻上半身和脑部水肿麻醉的配合非CPB腔肺吻合手术技巧上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜吻合时内膜对内膜，使用可吸收线大部分吻合口前壁自体心包加宽游离上腔静

5、脉时注意勿损伤隔神经操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉非CPB腔肺吻合使用简易血液回收瓶,出血及时回输准备除颤器,出现室颤及时除颤准备CPB设备,短时间能够完成组装注意事项非CPB腔肺吻合上腔静脉插管大出血预防措施建立多条静脉通路术前备血浆400mL插管处缝荷包，置牵引线切开上腔静脉被膜处理方法出血口上侧壁钳，勿盲目插管紧急情况处理（一）非CPB腔肺吻合紧急情况处理（二）非CPB腔肺吻合室上性心动过速预防措施避免过度牵拉心脏和压迫冠脉处理方法血压低给少量苯肾上腺素血压不低给少量β受体阻滞剂紧急情况处理（三）非CPB腔肺吻合术后上腔静脉压过高原因上腔静脉扭曲吻合口狭窄肺血过多处

6、理方法彻底游离上腔静脉和肺动脉吻合口足够大（跨吻合口压大于5mmHg,拆除重做）肺血过多（环缩或结扎肺动脉、PDA，建立上腔静脉与右心耳分流）奇静脉的处理游离奇静脉并接扎，以防血液从压力高得上腔静脉流入压力较低的下腔静脉。当下腔静脉中断，以奇静脉为交通时，就必须保留奇静脉。非CPB腔肺吻合单发右位心或单发左位心，视野暴露较差，影响操作增加手术难度处理方法：切除胸腺心包垂吊牵引心脏合并心脏畸形—心脏位置异常非CPB腔肺吻合合并心脏畸形—动脉导管未闭腔肺动脉吻合前游离PDA根据吻合后肺动脉压及氧饱和度决定是否结扎PDA肺动脉闭锁患儿，尽量保留PDA肺动脉压不超过25mmHg，可不结扎PD

7、A非CPB腔肺吻合合并心脏畸形—永存左上腔静脉试阻双上腔证明有交通后，临时阻断一侧上腔静脉，进行腔肺动脉吻合根据吻合后肺动脉压上升程度决定是否行双侧腔肺动脉吻合非CPB腔肺吻合合并心脏畸形—肺静脉异位引流比较双上腔直径，血的颜色完全性心上型肺静脉异位引流—CPB下将异位肺静脉接回左房同时行腔肺吻合单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉—非CPB下将异位肺静脉接入左心耳同时行腔肺吻合非CPB腔肺吻合合并心脏畸形—下腔静脉肝段