护理病历书写内与容格式.ppt

《护理病历书写内与容格式.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文书书写格式与内容横峰县人民医院护理部占艳2010年12月26日Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.主要内容护理文书的概念护理文书记录的意义和重要性规范护理文件书写的依据、原则及要求护理文书的组成Eva

2、luationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.护理文书的概念护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。关于护理临时文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续

3、，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-20

4、11AsposePtyLtd.护理文书书写的意义和重要性(一)意义1、法律依据2、考核3、评估4、研究5、教学Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.（二）重要性1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2

5、、规范护理记录是维护护患双方合法权益。3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.4、规范护理记录为护理科研

6、积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePty

7、Ltd.规范护理文件书写的依据、原则及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》：第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile5.2.0.0.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.Evaluationonly.CreatedwithAspo