二尖瓣置换术后瓣周漏伴重度心衰行二次手术一例.doc

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1、二尖瓣置换术后瓣周漏伴重度心衰行二次手术一例   患者李，男性，37岁，主因“二尖瓣置换术后1月，心悸、气短7天余”入院。   既往有风心病史14年，病情加重1月前行MVR术，术后心悸、气短，休息后无缓解，未治疗。7天前症状加重，伴阵发性呼吸困难，气短，憋闷，不能平卧，咳嗽咳痰。既往无特殊。查体：神清，发育可，体重75kg，身高178cm，BP：110/70mmHg，P：90次/分，房颤律，B：24次/分，T：36.5℃，呼吸困难，双肺可闻及大量湿罗音，心脏收缩期可及Ⅲ级隆隆样杂音。心功能Ⅳ级。入院治疗后，术前患者可以平卧。辅助检查：

2、X－ray：“胸骨术后改变，心影明显增大，肺门影增浓，右肺门旁呈条片影，两肺纹理粗重。心衰？”；B超：左房前后径91mm，左室舒张内径78mm，右房内径42mm，右室内径42mm，主肺动脉27mm，估测肺动脉压力89mmHg；EF57％。术前诊断为“二尖瓣置换术后，重度瓣周漏；三尖瓣中量反流；主肺动脉宽，全心大；少量心包积液；肺动脉高压”。拟于全麻CPB下行二次开胸修补术。    麻醉过程：入室头高仰卧位，开放静脉，局麻桡动脉穿刺，患者入室自带中心静脉通路。入室BP90/50mmHg，心率95次/分，房颤心率。甲强龙1000mg，咪唑

3、安定2mg，舒芬太尼20μg，阿端8mg平稳诱导，硬支镜气管插管，顺利插入。泵入多巴胺＋多巴酚5ug/kg/min，NTG0.3ug/kg/min，异氟醚0.4%吸入维持。麻醉后生命体征平稳，血流动力学稳定，手术过程顺利。     术后：生命体征平稳，术后第三天拔管，意识恢复良好。   本病例特点：   （一）病理生理：左室容量超负荷、左房扩大、右心衰及肺水肿、左室低后负荷    （二）多伴有房颤    （三）急性二尖瓣关闭不全：病情急，左房左室无明显扩大，左室舒张末压增高，严重增高的左房压使顺应性降低，早期出现肺水肿。    （四）

4、此病人存在慢性二尖瓣关闭不全，手术后因瓣周漏出现类似急性二尖瓣关闭不全的症状，情况特殊。（五）慢性二尖瓣关闭不全造成病人存在全心扩大，肺动脉高压，但仍在耐受范围。术后急性瓣周漏，其反流量大于术前，肺动脉高压89mmHg，超出代偿范围，发生急性左心衰，不能平卧。（六）其出现三尖瓣中量反流多系功能性关闭不全，继发于左心病变及肺动脉高压引起的右室肥大和三尖瓣环扩大，右室扩大。    麻醉需注意问题：1、避免术前药物抑制作用：血压抑制、呼吸抑制；2、管理原则：防止高血压，易使返流增加，可用扩血管药物，降低外周阻力，减少返流；防止心动过缓，延长

5、舒张期增加返流；充分保证足够血容量；左室可能需要正性肌力药物支持。