酮症酸中毒护理查房-卢秀琴.ppt

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1、糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）内分泌科卢秀琴一·概念：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。本症主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO3-浓度减少，失代偿时，则血液pH下降，引起酸中毒症。二．病因1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用量不足。2型糖尿病患者大多

2、因存在应激因素，如感染、创伤、药物等。胰岛素治疗的1型糖尿病患者应激状况下也可发生DKA。其常见诱因有：感染：呼吸道感染最为常见，如肺炎、肺结核等。泌尿系统感染如急性肾盂肾炎、膀胱炎等，此外还有阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、手术、麻醉及严重的精神刺激。妊娠：尤其在妊娠后半阶段，由于胰岛素的需求显著增加，可能诱发酮症，甚至酮症酸中毒。其他：某些药物如糖皮质激素的应用，某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤等。三．发病机制激素异常近年来，国内外学者普遍认为DKA的发生原因是

3、由于多激素的异常，破坏了激素分泌的动态平衡，脂肪代谢紊乱。出现了以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等为特征的DKA。其机制主要为胰岛素绝对或相对分泌不足；胰高血糖素分泌过多；其他反调节激素如肾上腺素、生长激素和皮质醇水平升高。代谢紊乱在生理状态下，体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物质的代谢处于神经内分泌系统的精确调控之下，保持着动态平衡状态，胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素分泌绝对或相对不足时，拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而促进了体内的代谢分解，抑制合成，引起葡萄糖代谢紊

4、乱，脂肪和蛋白质的分解加速，合成受抑，脂肪动员增加，酮体生成增多，最终导致DKA。四.临床表现极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下，少数患者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症，但无腹肌紧张和仅有轻压痛，头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，最后嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深大呼吸，频率不快，也无呼吸困难感，呼气有烂苹果味。脱水程度不一，双眼球凹陷，皮肤弹性差，脉快，血压低或偏低，舌干程度是脱水程度估计的重要而敏感的体征；此外，尚有诱因本身的症候群，如感染、心脑血管病变的症状和体征。

5、五.诊断实验室检查血糖、尿糖过高血糖多为16.7~33.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。酮体血酮体>4mmol/L。尿酮体阳性。丙酮无肾阈，若酮体产生过多而肾功能无障碍时，尿酮虽然阳性，但血酮并不高，临床上无酮血症。换言之，糖尿病酮症酸中毒时肾功能多数都降低。血浆CO2结合力降低30容积，或90%以下，血浆pH<7.35。血气分析标准碳酸氢、缓冲碱低于正常，碱剩余负值增大，阴离子隙>16。六．治疗1.补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。2.胰岛素治疗

6、3.纠正电解质及酸碱平衡失调4.对症治疗：针对感染、心衰、心律失常等的治疗。七．并发症休克如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因。严重感染是本症常见诱因，也可激发于本症后。因DKA引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。心力衰竭、心律失常年老过合并冠状动脉病变，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。肾衰竭是本病主要死亡原因之一，与有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗有关。脑水肿如经质量后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但

7、烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1、25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。护理护理诊断：1.心理障碍2.潜在并发症3.营养失调4.知识缺乏1.心理障碍：与恐惧、焦虑；控制能力差及长期治疗有关护理措施评估患者恐惧的程度。让家属及患者认识到，糖尿病目前虽不能根治，但只要积极控制，可以和正常人一样生活，工作，学习。家属24h陪护,告知家属保持良好的心态，因家人的情绪会直接影响患者的情绪。提供尽可能亲近的环境,做每项操作前，需提

8、前做好解释工作，消除顾虑，取得配合。2.潜在并发症与长期控制血糖不良有关护理措施低血糖发生时，立即遵医嘱给予50%葡萄糖静脉推注。并告知患者及家属掌握低血糖的基本知识，外出或剧烈活动时，携带病历卡和少量食物。坚持胰岛素治疗，并告知患者及家长如何区分胰岛素的种类，以免误打，导致血糖波动，严格控制血糖，限制蛋白质的摄入≤75g/d.3.营养失调与机体葡萄糖利用率不高有关护理措施在医生，护士及家属的帮助下