护理：上消化道出血的观察护理要点.doc

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1、护理：上消化道出血的观察护理要点宋开兰山东省立医院内科总护士长上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道的出血，英主要临床表现为呕血、黑便和血便。所谓上消化道大出血即呕血、黑便或血便的量较大，短时间内出血量在800ml以上并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。一、病因上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的原因是消化性溃疡、胃底食管静脉血张破裂，急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血也不少见，血管异常诊断有时比较困难，值得注意。二、临床表现的观察上消化道

2、出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。（一）呕血与黑便是上消化道岀血的特征性表现。上消化道大量出血z示，均有黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若岀血量较少、速度慢时可以无呕血反z,幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血液反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如出血量大，则为鲜红或有血块。消化道出血50-100ml可出现黑便，黑便呈柏油样，黏稠而发亮，有腥臭；出血最大时，血液在肠道停留时间短，可呈暗红其至鲜红色。（二）失血性周用循环衰竭急性大量失血时，由于循环血容量迅速减少而导致周周循环衰竭。一般

3、表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口廉发纟口、呼吸急促等，血压下降、脉压菲变窄、心率加快。休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。尿最可反映全身血液循坏状况及肾脏血流情况，所以应正确观察24h出入量，休克未改善时尿量减少。（三）贫血和血象变化急性大量出血麻均有失血性贫血，但在岀血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血•后，组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经3〜4h以上才出现贫血,出血后24〜72h血液稀

4、释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等有关。急性岀血患者为正细胞正色素性贫血，出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4〜7天可高达5%~15%,以后逐渐降至正常。（四）发热上消化道大量出血后，多数患者在24h内出现低热，持续3〜5d降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周周循环衰竭，导致体温调节屮枢的功能障碍等因素有关。一般＜38.5°C,持续数口或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热。若体温＞38.5°C,应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退

5、热后又不升则应考虑再出血。（五）氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可無时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿索氮开始上升，约24〜48小时可达高峰，大多不超过14.3mmol/L（40mg/dI）,3〜4口丿讦降至正常。对血尿索氮持续升高超过3~4天或明显升高超过17.9mmol/L（50mg/dI）#,若活动性出血已以停止，且血容量己基木纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功衰竭。三、诊断根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现

6、，呕吐物或大便隐血试验阳性，血红蛋片的浓度、红细胞计数等可以确立诊断、估计出血的严重程度，判断出血是否停止、出血病因及估计预后等。（一）出血量的估计粪便潜血试验阳性＞5〜lOml/口出血量；黑便50-100ml/U出血量；呕血250〜300ml胃内积血。（二）上消化道出血程度参考表（详见电了版杂志）（三）出血未停止或再出血的表现①反复呕血和黑便次数增多，性状变稀，颜色变鲜红或暗红色，肠鸣音亢进；②经快速补液输血，周围循环衰竭仍未见明显改善；③或好转后有恶化，红细胞计数下降，血红蛋白浓度下降，网织红细胞计数上升；④补液尿量足够的情况

7、下BUN持续上升或再次升高。（四）预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素：①高龄患者（大于60岁）；②严重伴随症状（心、肺、肝、肾功能不全及脑血症意外等）；③本次出血量大或近期内反复岀血；④特殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴内镜下活动性岀血或近期出血征象。四、主要治疗与护理措施上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救，抗休克、迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。（一）一般急救措施急性大量出血者要绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液误吸入气管引起

8、窒息。必要时吸氧。对老年患者要行心电监护。饮食护理：活动性出血时禁食，24h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食,病情稳定后,指导患者要定时定量，少食多餐,避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；避免给予粗糙、坚硬