现行医疗保险制度.ppt

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1、上海市现行医保制度课程大纲社会医疗保险基础知识城镇职工基本医疗保险案例分析社会医疗保险（模式一）国家：中、德、法、日等性质：以国家立法形式强制实施筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济内容：基本医疗为主个人自负：根据筹资，支付一定比例大家交钱，形成基金社会医疗保险（模式二）国家：英、加、俄和北欧等性质：国家福利，与医疗一体化实施筹资：税收内容：基本医疗个人自负：免费通过税收进行第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率低社会医疗保险（模式三）国家：美国等性质：自由选择，实行市场化筹资：按各保险公司保险费率内容

2、：根据缴费个人自负：起付线、个人支付比例美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出范围：广泛覆盖费用：双方负担使用：统帐结合形式：多层保障原则：属地管理目标：保障基本医疗医疗保险基础知识基本医疗保障制度体系城保城镇职工镇保郊区企事业单位职工个保个体、自由职业者居保婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民综保外来从业人员农村合作医疗农村户籍居民大学生保险全日制大学生社区互助保障支内退休回沪人员课程大纲社会医疗保险基础知识城镇职工基本医疗保险案例分析医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗

3、保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。城镇职工基本医疗保险基金构成医保基金（国家)基本医疗保险基金地方附加医疗保险基金统筹基金个人帐户城镇职工基本医疗保险基金征缴缴费基数在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。（2009年为3566元）上一年度月平均工资高于（以2009年为标准）本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数。（最高10698元）低于上一年度（以22009年为标准）本市在职职工月平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费基数。（最低2140元）（60%）2140元

4、（300%）10698元城镇职工基本医疗保险缴费基数3566元城镇职工基本医疗保险基金征缴缴费比例在职职工个人应当按其缴费基数的2%比例缴纳基本医疗保险费。（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）用人单位应当按个人缴费基数的10%比例缴纳基本医疗保险费，按2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。个人缴费单位缴费个人帐户国家统筹基金地方附加基金按缴费基数的2%按缴费基数12％城镇职工基本医疗保险基金征缴全部计入3%左右7%左右2%个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，参照

5、2003年度本市职工年平均工资（22160元），有所提高，按比例计入在职职工个人医疗帐户：（1）34岁以下（140.00元）（2）35岁至44岁（280.00元）（3）45岁至退休（420.00元）（4）退休至74岁以下（1120.00元）（5）75岁以上（1260.00元）城镇职工基本医疗保险个人帐户城镇职工基本医疗保险个人帐户帐户内金额＝全部个人缴费＋部分单位缴费＝历年帐户余额＋当年帐户金额案例：25岁职场新人小马2010年初参加工作，月薪为5000元。我们假设他每年工资保持不变，统筹部分的

6、缴费基数也一直维持不变。如果小马10年内没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年时余额积累为﹍﹍﹍元，而其中由其个人从工资中缴纳的有﹍﹍﹍元，占比。城镇职工基本医疗保险个人帐户120001354088.6%用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户34岁以下（140.00元）35岁至44岁（280.00元）城镇职工基本医疗保险个人帐户的支付范围个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支

7、付范围是：除上述中所列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。城镇职工基本医疗保险国家统筹基金退休人员：2000年12月31日前退休在职职工（中人1）：2000年12月31日以前参加工作、2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生在职职工（中人2）：2000年2月31日以前参加工作、2001年1月1日后退休，1956年1月1日——1965年12月31日出生在职职工（中人3）：2000年2月

8、31日以前参加工作、2001年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生新人：2001年1月1日以后参加工作的职工城镇职工基本医疗保险统筹基金的支付范围职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用(设立起付线标准与统筹封顶线)。职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费。职工家庭病床所发生的部分医疗费用。门急诊（在职职工）2001年1月1日后参加工作的新人在职时门急诊自负50％自付100%自付30%～5