深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 选自.doc

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1、深静脉血栓形成的诊断和治疗指南选自二、DWIF的临床表现1.症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2.体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮脐多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比冃鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为

2、阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome,PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。三、DVT的诊断(―)DVT的辅助检查[•阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。2.血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)o急性DVT,D—二聚体大于500g/L冇重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊

3、断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D—二聚体也可大丁500g/L,故预测价值较低，不能据此诊断DVTo该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。2.彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93%〜97%,特异性保持在94%〜99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为

4、阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。3.放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。4.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography,CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。5.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。(-)DVT的临床可能性评估和诊断流程1.DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分（表3）。低分子肝素或肝素。在I

5、NR达到2.0后。停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。1.低分子肝素的应用：低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调幣剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。最近研究显示低分子肝素和普通肝素在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和冇效性无明显差异。低分子肝素疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主耍优势是使用简便，大多无需监测。推荐：对于急性DVT患者。推

6、荐皮下注射低分子肝素1次/12h：对于严重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素。2.溶栓治疗：理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐：治疗急性期的严重骼股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。4•导管溶栓：导管溶栓与全身溶栓相比具冇一定的优势，但冇报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置

7、管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，冃前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。推荐：建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的骼股静脉血栓患者。5.手术取栓：手术静脉取栓主要用于早期近端DVT,手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的骼股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。冇临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照

8、试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓